孕产妇抑郁症年
接上回┃指南针：ACOG-妊娠合并心脏疾病(上)
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孕产妇心脏骤停
问：对孕产妇心脏骤停，医务人员应有何心理准备？
答：虽然孕产妇心脏骤停情况并不常见，但医务人员应准备好在任何医疗机构中应对这种情况[]。
问：孕产妇心脏骤停的病因有哪些？
答：孕产妇心脏骤停的病因包括妊娠相关和非妊娠相关的疾病。美国心脏协会建议按字母顺序排列的分类法对孕产妇心脏骤停进行鉴别诊断，强调采用通用方法的重要性[](见框2)。在产妇分娩时发生心脏骤停的各种病因中，最常见的是出血(38.1%)，其次是羊水栓塞(13.3%)[]。大约10%患有急性冠脉综合征的孕妇或产后妇女和4%患有静脉血栓栓塞的孕产妇发生过心脏骤停[]。
框2.按字母顺序分类的孕产妇心脏骤停的鉴别诊断
A（麻醉并发症、意外）
B（出血）
C（心血管疾病）
D（硫酸镁等药物）
E（包括静脉血栓栓塞和羊水栓塞的栓塞症）
F（发热，包括脓毒症）
G（一般原因，包括代谢和电解质）
H（高血压疾病，包括中风）
问：处理心脏骤停孕产妇的医疗机构和医务人员应具备什么条件？
答：产科医务人员是多学科团队的成员之一，该团队应在机构发布“产房紧急呼叫(MaternalCode)”后立即集合[]。处理产科患者的医疗机构应有全天24小时应对孕产妇紧急情况经验丰富的医疗团队。处理妊娠或产后患者心脏骤停需要熟悉妊娠的生理变化，因为这会影响基本和高级心脏生命支持干预措施的执行。
问：对于心脏骤停孕妇的救治应强调哪些关键措施？
答：对于心脏骤停的孕妇，有6个关键概念需要强调：
氧需求量增加，同时咽部/喉部标志改变以及意识丧失后吸入性增加，必须优先使用%氧气非重复吸入面罩通气，并由有经验的医护人员尽早使用小型插管进行气管内插管(6-7mm)[]。
对于妊娠超过20周的子宫，应在复苏的早期单手或双手将子宫向左侧移位来减少对主动脉的压迫，同时应使患者在背板上保持完全仰卧位，以使得对心脏的压迫力达到最大化效果[,]。
与在未妊娠人群中采用的循序渐进的方法相比，建议同时进行干预[](见图2)。
胎儿分娩的准备工作应与母体复苏同时进行。
在背板上以-次/分的速度进行高质量胸部按压，当子宫向左外侧移位完成后，使用胸骨中下段相同的标志。
氧合仍然是一个主要的目标，按照30:2的胸外按压/通气比例，由%氧气面罩提供通气。
其余干预措施与在未妊娠状态下进行心脏骤停复苏类似。放置除颤垫分析心律。当救援人员不太熟悉这项工作时，使用自动体外除颤器可能有助于心律分析。但是，使用自动体外除颤器并不能满足对复苏技能培训的要求[]。
图2.孕产妇复苏流程
*背板上的高质量胸部按压，速度为每分钟–次。
?优先使用%氧气非重复吸入面罩通气。氧合作用仍然是主要目标，比例为30:2(胸部按压/通气次数)。(改编自ZelopCM,EinavS,MhyreJM,MartinS.Cardiacarrestduringpregnancy:ongoingclinicalconundrum.AmJObstetGynecol;:52–61.)
问：孕产妇心脏骤停电除颤注意事项？
答：尽管电除颤导致电击仅是理论上的风险，但应移除胎儿监护仪以便孕产妇状态能够适合复苏干预措施。对于适当的可电击心律，应立即进行双相除颤，每2分钟重新评估一次节律/脉搏，注意尽量减少对胸部按压的中断。
问：心脏骤停孕妇心肺复苏时首选的升压药是哪种药？
答：尽管在妊娠期间孕妇可能不愿使用药物，但心脏骤停的严重性要求在复苏中使用药物。肾上腺素是首选的升压药，应通过横膈膜上的静脉或骨髓内通路给药。
问：心肺复苏时，计时员的作用？
答：计时员应让复苏团队了解心脏骤停后的时间[]。
濒死期剖宫产/复苏性子宫切开术
问：美国心脏协会建议妊娠多少周以上可实施濒死期剖宫产或复苏性子宫切开术？
答：如果初始复苏不成功，美国心脏协会建议在达到或大于妊娠20周时，及时考虑濒死期剖宫产或复苏性子宫切开术[]。
问：从心脏停搏到胎儿娩出的最佳窗口期是几分钟？
答：由于从心脏停搏到分娩的最短时间可明显改善孕产妇和新生儿的预后，因此从心脏停搏开始，应尽力尽快分娩，目标是在4-5分钟窗口期内完成。如果自主循环不太可能恢复或没有目击到停搏，则不必推迟4-5分钟分娩[,]。
问：复苏性子宫切开术的时机应怎么掌握？
答：复苏性子宫切开术的准备工作应在孕产妇心脏骤停或孕产妇心脏功能明显下降的第1分钟内立即开始。
问：为什么建议濒死期剖宫产要在4-5分钟内？
答：据研究结果，心脏停搏在4分钟内没有明显的死亡或损害阈值。相反，随着心脏骤停时间的延长，母体和胎儿无损伤生存的可能性逐渐降低[]。母体和新生儿的生存曲线显示，在孕产妇心脏骤停后25分钟，濒死期剖宫产术的无损伤生存率为50%[]；因此，即使4分钟内没有分娩也可能是有益的。
问：濒死期剖宫产是否必须搬移至手术室才能进行？
答：否。理想情况下，应在心脏停搏现场进行濒死期剖宫产，因为搬动会影响心肺复苏并导致时间的进一步延迟[]。
问：濒死期剖宫产手术注意事项？
答：濒死期剖宫产手术开始需要一把手术刀，通常放置在心脏骤停抢救车的濒死期剖宫产工具包中[]。垂直皮肤切口可能是可以最快完成的，并为进一步的探查手术提供了更多选择。如果在濒死期剖宫产术中没有出现心功能恢复，也可以尝试开胸直接心脏按摩[]。体外循环和体外膜氧合已成功用于时间有限的心肺支持，例如，与局部麻醉药物毒性、围产期心肌病相关的急性心力衰竭以及急性呼吸窘迫综合征[]。
问：如何提高医疗团队应对孕产妇心跳骤停紧急事件的能力？
答：孕产妇心脏骤停罕见，需要定期进行团队培训，并通过模拟训练练习复苏技能、熟悉抢救场景[]。
心血管疾病患者的产前、分娩期和产后管理
分娩前的管理原则
问：妊娠合并心血管疾病孕妇的分娩前管理原则是什么？
答：患有心脏病的孕妇应医院分娩[60]。在分娩前，应预估、概括和记录减少母婴并发症所需的资源。妊娠期、分娩期和产后阶段的综合治疗方案应在医疗记录中随时可得，并且所有涉及该患者治疗的医务人员都能方便查阅。患有复杂先天性或获得性心脏病的孕妇应由妊娠心脏病医疗团队进行治疗(表4)[52,80,]，并应根据该团队的指示和诊断结果进行全面的心脏诊断、评估。因为胎儿先天性心脏缺陷的风险估计为4-10%，故先天性心脏病的孕妇应在妊娠18-22周进行胎儿超声心动图筛查[,]。
由于胎儿生长受限发生在许多先天性和获得性心脏病变的孕妇中，因此应通过连续的临床或超声检查来评估胎儿生长情况[,]。
患有慢性疾病(如妊娠期糖尿病或慢性高血压)的孕妇，可能会出现心脏和其他血管并发症[46,47]。建议子痫前期高风险孕妇在妊娠12-28周开始每日服用小剂量阿司匹林进行预防，并持续至分娩。对于有1个以上子痫前期中度危险因素的女性，也应考虑类似的预防措施[]。
心血管疾病女性在妊娠期间进行降压治疗的确切血压水平仍存争议。建议使用降压药来辅助预防非妊娠患者临床心血管疾病(定义为冠心病、充血性心力衰竭和中风)和平均收缩压≥mmHg或平均舒张压为≥80mmHg[]。在妊娠期间进行这方面的临床试验很少，证据有限[47]。
建议及时治疗严重高血压(收缩压超过mmHg，舒张压超过mmHg)以预防并发症[47,]。
长期高血压可导致左心室肥厚伴舒张功能损害。这种情况下，孕妇可能会因为妊娠期和静脉内注射液体后的基线容量增加而面临心源性肺水肿的风险。子痫前期患者的肺水肿可能是心源性或非心源性，或二者兼而有之。超声心动图可以帮助区分。对于可能因围产期心肌病或子痫前期导致肺水肿的孕妇或产后患者，应行超声心动图检查。
通常，在妊娠期和产后定期进行体育锻炼可改善或保持身体健康，有助于控制体重，降低肥胖妇女患妊娠期糖尿病的风险，并增进心理健康。在妊娠合并心脏病期间，孕妇应先由妊娠心脏病医疗团队仔细评估(表4)，再提出有关参与体育活动的建议[]，以确保患者不会因心脏原因而避免运动。
产时管理原则
问：在产时管理的预案方面有何建议？
答：应在妊娠20-30周之间确定详细的分娩计划，并记录在医疗记录中。建议患者和妊娠心脏病医疗团队(表4)共同决策制定个性化预案。该预案应包括引产、分娩和产后的监护管理和监测计划。
问：所有心脏病孕妇都需要剖宫产吗？
答：病情稳定的心脏病患者可在妊娠39周阴道分娩，而剖宫产仅适于有产科手术指征的孕妇[]。
问：对心脏病孕产妇建议椎管内分娩镇痛吗？
答：一些高危心脏病患者可能无法耐受阴道分娩时心输出量的波动或屏气动作。对于其中许多人，分娩时行区域阻滞麻醉可足够缓解疼痛(从而最大限度地减少儿茶酚胺的释放和由此引起的心输出量波动)，使阴道分娩变得可行。妊娠心脏病医疗团队(表4)应确定患者是否适合阴道分娩或是否需要第二产程器械助产。
问：心脏病孕妇实施引产的时机？
答：在没有自然临产或早产的情况下，妊娠心脏病医疗团队可考虑对有心脏病的孕妇在妊娠39-40周间实施计划引产。
问：对于抗凝治疗的管理有何建议？
答：在妊娠期间，抗凝治疗必须由妊娠心脏病医疗团队仔细评估和处理，并在椎管内阻滞和分娩时适当调整。对于正在接受预防性低分子肝素治疗的妇女，建议至少在引产或剖宫产前12小时停止使用肝素。对于接受调整剂量方案[44,,]的患者间隔24小时。对于每天2次或2次以上皮下注射U普通肝素者，建议间隔12小时，并通过实验室检测评估凝血状态。在分娩时，接受抗凝治疗的女性可能会从使用华法林或低分子量肝素转变为半衰期较短的普通肝素，具体取决于医疗机构的规定。如果临床情况允许，还可以停用抗凝剂并在24小时内引产。如果计划转换为普通肝素，则应根据阴道分娩的可能性来确定时机，以最大程度减少无抗凝剂覆盖的时间。这种方法对有机械瓣膜假体的患者尤为重要[44,88,]。
问：如何预防产时心脏的并发症？
答：产时最常见的心脏并发症包括肺水肿或心律失常[54,59,]。这些患者需要严密监测和治疗。建议有心律失常史和妊娠期间发生心律失常的的孕妇进行产时心脏监护[52]。通常可以通过细致地保持体液平衡来预防肺水肿。
问：是否需要常规抗生素预防感染？
答：专家共识是，分娩时，在感染性心内膜炎高风险患者亚群(例如，有感染性心内膜炎病史的患者)和发生不良反应的高风险患者中预防应用抗生素[88,91]。
产科麻醉原则
问：妊娠合并心脏病患者的产科麻醉原则？
答：心脏病患者的所有产科操作(例如扩宫和刮宫或吸宫或宫颈环扎)以及阴道分娩或剖宫产，可能需要更高级别的监测和麻醉技术水平。产前应咨询麻醉科医生，进行麻醉、心脏和产科风险的评估并做好预案。在麻醉科医生的指导下，对经阴道分娩的心脏病患者施行硬膜外分娩镇痛，如有可能，拟剖宫产的心脏病患者应接受椎管内麻醉。使用硬膜外麻醉可显著降低心血管事件(通常是心律失常)[]。椎管内麻醉的例外包括常规麻醉禁忌证和接受上述药物抗凝治疗的患者[,,]。伴有与全身外周血管阻力下降相关联的心血管失代偿风险的患者，应考虑椎管内阻滞的调整。这类患者包括左心室流出道阻塞或紫绀型先天性心脏病患者。
产后即刻管理原则
问：为什么心血管疾病患者产后并发症和死亡率较高？
答：产后是心血管疾病相关的孕产妇并发症率和死亡率较高的时期[80]，过去10年，慢性心脏病患者产后住院率增加了3倍[14]。在与心血管疾病相关的死亡率中，围产期心肌病(25-例/10万活产)被确定为产后晚期死亡的主要原因(23％)[10,]。主动脉夹层动脉瘤和急性冠状动脉综合征通常在产后早期诊断出来，并与产妇高死亡率相关[15,-]。急性冠状动脉综合征的发病率估计为2.7-8.1例/10万次分娩，与年龄相当的未妊娠妇女相比，妊娠和产后发病率要高出3-4倍[15,17,,,]。心脏病与产后1年的产妇死亡尤其相关[10]。在产褥期早期(分娩后头7天)和产后6个月期间[26]，患有心脏病的妇女立即出现并发症的风险很高。常见的产后即发产科并发症，如高血压、出血和感染，加剧了这一风险。
问：产后即刻临床管理原则包括哪些方面？
答：提高治疗水平或延长监测时间很必要，特别是有心源性肺水肿和心律失常风险的患者或同时发生产科或手术并发症的患者。应考虑使用脉搏血氧仪，进行肺部听诊，记录液体平衡以及气短或咳嗽症状的加剧，仔细、频繁地监测心血管疾病的症状和体征(表2)。合理的和个体化的心血管检测可呈现其临床特征。如果产妇在治疗过程中出现与已知疾病或新发、获得性心脏病相关的并发症，应尽快由心脏病专科医生进行早期会诊，并将患者转移到诊疗水平更高的医疗机构。各医疗机构应审查现有的静脉血栓栓塞风险评估方案，并系统地采用和实施其中一种方案，以减少产后静脉血栓栓塞发生率[44]。剖宫产分娩，尤其是并发产后出血或感染，以及医疗因素或妊娠并发症会增加静脉血栓栓塞的风险。尽管目前的证据不足以推荐对剖宫产术后患者普遍采用药物预防静脉血栓栓塞，但对于某些高危患者，如果分娩后仍存在明显危险因素，可考虑采取预防措施[44]。如果考虑血栓形成，有证据表明，对于体重指数为35或更高的女性，与固定剂量相比，基于体重的剂量(每12小时0.5mg/kg依诺肝素)将在适当的预防范围内达到显著更高的抗Xa浓度[,]。但是，血栓预防的最佳剂量、途径和持续时间需要进一步评估。在缺乏明确的随机对照试验证据的情况下，执业医师可以依靠共识得出的临床实践指南或国家和国际社会的推荐[44]。
药理学因素
问：在心脏病孕产妇诊疗中是否需要考虑药物的影响？
答：需要考虑。医务人员应该意识到心脏药物对产科的影响(表5)以及产科药物对心脏的影响(表7)。妇产科医生和其他医务人员应查阅哺乳药理学资料以获取相关药物的最新信息，因为不恰当的建议往往会导致妇女不必要地停止母乳喂养[]。
表7.影响心脏的产科药物
药物
心血管副作用
心脏状况
禁忌
特别注意事项
皮质类固醇(倍他米松或地塞米松)
体液潴留、电解质紊乱、高血压
心力衰竭或高血压患者慎用
心肌梗死的既往史;左心室游离壁破裂的风险
羟孕酮
体液潴留、电解质紊乱、高血压
心功能不全患者慎用
_前列腺素(PGE2)
无人报道
__米索前列醇
罕见
__催产素
心律失常、低血压
心脏传导阻滞患者慎用
谨慎滴注，避免快速静脉注射
硫酸镁
低血压、血管舒张、晕厥
_肥厚型梗阻性心肌病和狭窄性瓣膜病，尤其是主动脉狭窄时，应谨慎滴定
特布他林
心动过速、低血压、心律失常、心肌缺血
肥厚型梗阻性心肌病、有心律失常或缺血风险的患者、狭窄性瓣膜病变，尤其是二尖瓣狭窄
使用不超过48-72小时
甲基麦角新碱
冠状动脉血管痉挛、高血压、心律失常
冠状动脉疾病或缺血风险
禁忌静脉注射
前列腺素
高血压
肺动脉高压
可引起支气管痉挛
氨丁三醇
心悸、心动过速、降压型晕厥型肺动脉高压
紫绀型先天性心脏病、肺水肿
禁忌静脉注射
氨甲环酸
__谨慎使用因血栓形成而导致的心血管疾病
数据来自实践和比较St.Louis(MO):WoltersKluwerHealth,Inc;.Availableat:
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