海军医院
在应对可预料的困难气道中，清醒气管插管成功率高，安全性好，但在临床工作中却未充分使用。困难气道学会（Difficultairwaysociety,DAS）制订成人清醒气管插管(Awaketrachealintubation,ATI)指南。该指南全面讨论了ATI相关问题，包括适应症、准备工作和实际操作等内容。重点介绍ATI的关键问题，并提出具体建议，其中包括：适应症、流程、清单、供氧、气道局部麻醉、镇静、气管导管位置确定、并发症、清醒气管插管失败后处理、插管后的管理、知情同意和培训等内容。将ATI的关键实用要素分解为镇静、局部麻醉、供氧和操作，有助于临床麻醉医生制定计划、执行和解决并发症。该指南旨在为临床实践提供建议，并降低ATI的入门门槛。
一、适应症
困难气道的预测存在不确定性，但是需要行ATI的患者存在一些共同的特征。包括：头颈部病变如恶性肿瘤、既往手术或放疗史、张口度小、颈部活动受限、阻塞性睡眠呼吸暂停、病态肥胖和进展性气道压迫等。当可能存在困难气道时应考虑ATI。在可选择的情况下，患者应该禁食。未禁食的患者行ATI仍存在反流误吸的风险。ATI相对禁忌症很少，如局麻药过敏、气道出血、患者不配合，但唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。
图1指南推荐ATI工作空间人体工程学示意图
二、优化准备工作
ATI操作成败与临床医生的生理和心理压力有关，这些应激源可能导致表现欠佳，增加包括失败在内的并发症风险。团队的合作、良好的沟通和适当的准备会减少此类风险，同时训练有素的助手也很重要。安全不应向其他人员施加的时间压力妥协。因此，与麻醉助理、手术室护理人员、外科医生和麻醉科同事进行计划和沟通是ATI必不可少的一环。
规划合适的操作区域同样至关重要，ATI最好在手术室环境中进行，随时可以获得援助、药物、设备和空间。对于高危患者，包括严重气道阻塞、缺氧、呼吸衰竭、ATI操作失败的患者，手术室比麻醉准备室更有优势。手术室中还可以在整个过程中使用心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和持续的呼气末二氧化碳监测。
工作空间人体工程学对ATI操作也有影响，包括优化患者、操作者和助手的位置，以及设备和监护仪的位置，这些位置应该在操作者的直接视线内（图1）。对于理想的操作者或患者的体位还没有达成共识，但是让患者坐直有生理和解剖学上的优势。
选择合适的插管入路、可视化工具和气管导管是非常重要的。插管入路应考虑患者解剖、手术切口和气管拔管计划。例如，在开口度有限的患者中，经鼻是更佳的选择，而在接受鼻部手术的患者中，经口入路是首选的途径。
使用视频喉镜清醒气管插管成功率和安全性与纤维支气管镜相当，具体插管技术的选择取决于患者因素、操作者技能和设备可用性。例如，对于张口受限、舌头较大或颈部固定屈曲畸形的患者，纤维支气管镜清醒插管可能更合适。相反，气道出血的患者可能更适合视频喉镜清醒气管插管技术。同时使用视频喉镜和纤维支气管镜的联合方法，在复杂的临床场景中也有用处。选择合适的气管导管对于任何ATI技术的成功都是不可或缺的，包括直径(内径和外径)、形状、长度、尖端设计和材料。对于纤维支气管镜插管时，增强型ParkerFlex-TipTM导管和插管喉罩已被证明在导管推送、易操作和减少喉部损伤方面优于标准聚氯乙烯（PVC）气管导管。因此，不推荐使用标准PVC气管导管。建议使用合适的最小外径气管导管，因为这可以减少损伤的发生率，建议将气管插管斜面朝向后方。
三、氧供
低流量(小于30l/min)氧供在急性呼吸损伤期间低饱和度(SpO2≤90%)的发生率在12%-16%之间。当使用加温加湿的高流量鼻氧时，低氧饱和度发生率为0-1.5%，这是临床专家常用的给氧策略。在不同环境下接受镇静治疗的患者中，与空气相比，给氧可以降低氧饱和度下降的发生率。建议在ATI期间吸氧，从患者到达手术室开始，并在整个过程中持续进行，高流量鼻氧是首选的方法。
四、气道局部麻醉
ATI的成功依赖于有效的气道局部麻醉，鼻腔使用血管收缩剂可降低鼻出血的发生率。利多卡因在理论上比其他局部麻醉药更安全，因为它具有较低的心血管和全身毒性风险；是ATI最常用的局部麻醉药，外用利多卡因的剂量不应超过9mg/kg。指南不推荐使用可卡因，苯肾上腺素与利多卡因联合使用更合适。舌咽神经阻滞和喉上神经阻滞与较高的血浆局麻药浓度、局麻药全身毒性和较低的患者舒适度有关，所以必须由熟悉此类阻滞方法的医生进行操作。无论使用何种局麻技术，在人工气道建立之前，应以无创的方式测试局部麻醉的有效性。抗涎剂应该在ATI前40-60分钟注射，以达到最佳的粘膜干燥效果。
五、镇静
清醒气管插管可以在没有镇静的情况下安全有效地进行，然而，ATI过程中使用镇静剂可以减少患者的焦虑和不适，增加患者对操作的耐受性。最小镇静被定义为“镇静药物诱导后，患者对口头命令做出正常反应，而气道、自主呼吸和心血管功能不受影响”。镇静剂是一把双刃剑，过度镇静会引起呼吸抑制、缺氧、误吸和心血管不稳定等并发症，所以应由专业的麻醉医生提供、监测和滴定镇静药物。瑞芬太尼和右美托咪定用于ATI时，患者满意度高，过度镇静和呼吸抑制的风险低，适合单一给药。而异丙酚与过度镇静、咳嗽和气道阻
图2指南推荐的ATI管理细节
ATI可能出现气管导管位置错误的情况，包括咽部、食道或支气管插管。二氧化碳波形描记在确定正确的气管导管位置方面具有%的敏感性和特异性。然而，在自主呼吸的患者中，声门上或支气管内插管时也可以看到二氧化碳波形。因此，需要进行两步检查以确认气管插管的位置：1.用纤维支气管镜检查气管管腔，或用可视喉镜通过声带辨别气管内插管，以判断导管位置；2.进行呼气末二氧化碳检查，以排除食管插管。只有当两步检查确认气管导管放置正确时，方可麻醉诱导。
六、并发症处理
在接受ATI治疗的患者中，无论是纤维支气管镜还是可视喉镜，总的并发症发生率高达18%。ATI过程中的并发症是由于镇静药物停药不及时造成的。如果出现并发症，应确定其病因并进行适当处理(图3)。有ATI指征的患者多次尝试后发生不良反应的风险更大，如气道损伤、气道阻塞、出血和插管失败。因此，建议尽量减少尝试次数，如果第一次尝试不成功，操作者应重新评估、纠正任何不适当步骤，并在继续第二次尝试之前呼叫帮助。如果第二次尝试不成功，只有在条件可以进一步优化的情况下，才可以考虑第三次尝试。第四次也是最后一次尝试(3+1)，应该只能由更有经验的操作人员完成，其中可能包括一名外科医生。
图3清醒气管插管并发症处理
七、失败ATI的管理
失败ATI后管理方案适用于在3+1次尝试中未成功完成气管插管的罕见情况。紧急措施包括呼救，确保使用%氧气，并停止任何镇静药物。操作者应该“停下来思考”，以确定后续的气道管理，同时也“准备”紧急气管切开。在ATI不成功的情况下，默认操作应该是推迟操作。如果认为气道管理是必要的，在纤维支气管镜或可视喉镜插管失败后保护气道的首选方案应该是使用
图4：清醒气管插管失败后的管理流程
骨麻征途的点评：
众所周知，清醒气管插管术是处理困难气道的终极武器，可以解决大部分可预料的困难气道，但由于人员、设备、流程等问题，清醒气管插管术并未得到充分应用。既往困难气道的指南基本针对的都是非预料到的困难气道，对可预料到的困难气道推荐使用清醒气管插管术，但都不够详细。本指南从决策、准备、操作技能以及失败后的处理等方面都做了详细的描述。
困难气道协会发布的这一版本指南对规范清醒气管插管术有较大的临床指导意义，值得学习和借鉴，但切不可生搬硬套，比如我国患者体位多是仰卧位，麻醉医师在患者头端操作；医院并未配备纤维支气管镜等。运用清醒气管插医院条件、患者个体化以及麻醉医师本身的临床经验和技能制订合适的气道管理策略。
（编译：华通，王娜；点评：袁红斌）
（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）
原始文献：AhmadI,El-BoghdadlyK,BhagrathR,etal.DifficultAirwaySocietyguidelinesforawaketrachealintubation(ATI)inadults.Anaesthesia,,75:-.
点击推荐文章
热点文章
