1、病例报告
患者男，71岁，75kg，ASAⅣ级。主因间断咳嗽、咳痰、喘息10余年，再发加重半月入院。诊断：慢性支气管炎急性发作、肺炎、陈旧性肺结核。既往38年前肺结核病史，已治愈。患者入院后查体：T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：/80mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及明显干鸣音。入院期间，每日发作哮喘4~5次，呈重度哮喘持续状态，端坐呼吸，每日1～2次由重度哮喘、排痰不利继发缺氧而至晕厥，给予吸痰平喘吸氧治疗后缓解。胸部X-ray：慢支、肺气肿。双肺散在炎性病变，双侧胸腔少量积液。强化CT：气管隆突肿物，约3.2×2.2cm大小，双侧主支气管阻塞，左主支气管阻塞近95%，右主支气管阻塞近80%。由于担心气管镜检查诱发哮喘持续状态，因此，由呼吸科转至胸外科进行气管镜检查及手术切除肿瘤以解除气道梗阻。术前访视，病人意识清楚，端坐位，HR：85次/min,BP:/91mmHg,RR:19次/min,SPO2:94%(吸氧4L/min)。术前血气（吸氧4L/min）：PH:7.,PCO2:42.2mmHg,PO2:67.9mmHg,BE:3.0mmol/L。
2、麻醉处理
阿托品0.5mg，术前30分肌注。入室后，即刻接心电监护示：BP/mmHg,HR:83次/min,SPO2：96%，RR：22次/min。给予mid1mgiv镇静，地塞米松20mgiv。氨茶碱mgivdrip。氧气吸入6L/min,内置2%利多卡因5ml（mg)经鼻吸入。同时间断给予0.25%地卡因口咽部表面麻醉，间隔时间为10min/次。病人30度低坡仰卧位，入室后局麻下行左桡动脉穿刺，建立有创动脉压，局麻下行右颈内，右股静脉穿刺置管，用于体外膜肺（ECMO）备用通路,心外及体外循环医师在场随时准备建立体外循环。局麻下行左颈内静脉穿刺置管，监测CVP，此时CVP显示为10cmH2O。动脉压监测后至气管插管前，即刻经静脉入壶分次给予舒芬太尼注射液40μg，5μg/次，间隔约10min。间断给予舒芬太尼注射液25μg,瑞芬太尼1～3μg/kg.h、异丙酚0.7～2mg/kg.h泵注维持术中镇痛镇静。同时给予甲强龙mg+0.9%生理盐水ml/ivdrip后，术者试行纤支镜经鼻入路检查，检查结果与CT结果吻合。病人配合良好，有轻度呛咳。自入室至插管前始终保持病人镇静，呼之能应，可以配合自主控制呼吸。纤支镜检查后，诊断明确，拟行肿瘤冷冻切除术，术中采用部分保留患者自主呼吸的静脉麻醉，适度镇静，完善镇痛，循环及呼吸保持相对稳定。静脉追加5μg舒芬太尼后5分钟，经可视喉镜置入内螺纹气管导管（ID：8.0mm)，插管深度22cm（距门齿）。过程顺利，患者循环未见显著波动。接Ohmeda型麻醉机，呼吸设定：间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量8ml/kg,通气频率12次/min，Tinspired:1.7sec，Psupport：5cmH2O。气道压（Pmax）：35cmH2O。手术方法为“冻切法”，即：于气管导管与呼吸回路之间连接一特殊延长导管，术者可经该延长导管开口处将纤支镜深入气管导管，治疗时，将纤支镜放置于距肿物上端约0.5cm处，将连接冷冻手术治疗机（型号：K，北京库蓝医疗设备有限公司）的软式冷冻探针经纤支镜活检孔插入。冷冻探头的金属末端置于肿瘤中心或边缘，对于较大的病灶，设定多个冷冻点，冷冻约30~s，设定冷冻温度-40℃，其探针顶端形成一个冰球，在冷冻后未完全溶解前“撕脱”切除肿瘤[1]。术者先行冰冻切除右侧主支气管肿瘤，15min后，右主支气管内肿瘤被完全切除，右侧支气管梗阻解除，Pmax降为23cmH2O。后行左侧主支气管肿瘤切除，过程顺利。由于术中需要反复多次进出延长管开口，麻醉机漏气较为显著，因此需要严密监测，间断充气，以防漏气导致通气不足，二氧化碳蓄积，进而出现循环波动。手术历时2h，过程顺利，创面无显著渗血，手术切除前后双侧主支气管及隆突的气管镜情况。术毕病人ABP：/84mmHg,HR:72次/min,etCOcmH2O，Pmax：22cmH2O。PCO2：46.1mmHg，PO2：.9mmHg，SPO2：%。转入PACU，病人术后即刻清醒，自主呼吸恢复，气管导管耐受良好，可进行有效沟通。但术后约30min，气管内血性分泌物较多，多次气管内吸痰后改为鲜红色，SPO2降为88%，提示有活动性出血，考虑支气管创面渗血所致。即刻行纤支镜检查，可见左侧主支气管创面渗血明显，给予咪唑安定0.1mg/kg,静脉麻醉下行创面止血术。过程顺利，转入ICU，鉴于术中切除肿瘤范围较大，且较易渗血，故术后2天内给予持续咪唑安定镇静，减少呛咳诱发的气道内出血，患者于术后2天拔除气管导管，自主呼吸满意，5天后转入普通病房。
气管内肿瘤患者因肿瘤阻塞致呼吸道梗阻，常伴有严重的呼吸困难、缺氧、CO2蓄积，麻醉本身可能会加重患者的呼吸道梗阻，因此维持足够的通气量以防止缺氧窒息是麻醉处理的关键[2]。目前，气管内肿瘤患者多采用表面麻醉或不保留自主呼吸的全身麻醉，而对于严重梗阻的巨大气管内肿瘤选择体外循环建立人工心肺可以防止缺氧[3,4]。而气管隆突肿瘤导致双侧主支气管严重阻塞（左主支气管阻塞近95%，右主支气管阻塞近80%）的麻醉处理国内外尚未见报道。本病例作者采用清醒气管插管，保留部分自主呼吸的全凭静脉麻醉方式，原因如下：1.可降低因给予肌松剂导致的气管塌陷的风险；2.避免了体外循环对患者的创伤和并发症；3.由于双侧主支气管肿瘤阻塞严重，为防止支气管插管导致的肿瘤脱落、破裂出血而阻塞气道以及患者误吸。特别在插管前期，保持病人镇静、呼之能应至关重要，人体呼吸中枢依靠低位中枢（脊髓、脑桥、延髓等，参与调控自主呼吸）和高位中枢（大脑皮质、边缘系统、下丘脑等，参与调控随意呼吸）调节。当麻醉药物部分或完全抑制自主呼吸节律时，意识存在是保证大脑皮质调节呼吸的必要条件，因此在有效建立人工气道后，一旦出现气道痉挛、塌陷或出血，保持一定程度的意识状态对中枢呼吸的调节，从而进行代偿都是非常必要的[5]。
实验证明，肿瘤组织对低温的敏感性强，冷冻外科治疗正是利用低温(0℃)的破坏机理直接作用于病变组织，杀伤局部的异常组织和细胞，具有杀伤效果可靠、出血少、局部神经麻醉以及防止肿瘤转移等特点[6,7]。其原理包括即时效应、延时效应、免疫效应和增加放、化疗的敏感性冲。可使肿瘤组织固形，结成冰块，可减少肿瘤扩散；使组织粗糙，易产生粘连，避免肿瘤坏死后继发性出血、感染，发生支气管胸腔瘘和胸水；可引起炎症反应，大量白细胞浸润，增强免疫作用，冷冻后原位瘤种植可产生该肿瘤的特异性移植抗原(TSTA)，并产生特异性抗体(TSTI)，达到排斥肿瘤和特异免疫力效果。
本例病人行冷冻肿瘤切除术，过程顺利，效果明显。术中即可使梗阻解除。但术后早期创面渗出较多，在复苏过程中，吸痰要轻柔，不可长时间频繁吸痰，以防创面结痂脱落导致出血。术前给予阿托品减少术中及术后气道分泌物，给予激素预防气道高反应及降低粘膜水肿，给予氨茶碱解除支气管痉挛，这些措施都达到了预期的目的。表面麻醉结合静脉给予舒芬太尼具有强效的镇痛作用，注意给药剂量及间隔时间，尽量减少其对呼吸及意识的影响。瑞芬太尼1～3μg/kg.h、丙泊酚0.7～2mg/kg.h持续泵注，可协同舒芬太尼产生较好的镇痛、镇静作用，术中通气采用SIMV，是保留自主呼吸但通气量不足患者的合适通气模式[8]。
综上所述，对于气管隆突或双侧主支气管肿瘤而至严重气道阻塞患者，在完善镇痛镇静的基础上，行清醒气管插管，术中保留部分自主呼吸，采用SIMV通气模式的全屏静脉麻醉，是一种安全有效的麻醉管理方式，避免了由于体外循环或肌松剂带来的创伤和严重并发症，值得借鉴。
3、参考文献
[1]刘德若，寿延宁，石彬等.纤维支气管镜冷冻治疗气管支气管肿瘤39例[J].肿瘤学杂志,8,14(7):-.
[2]陈虎，文立明，翁浩.气管内肿瘤切除术麻醉处理1例[J].中华麻醉学杂志，7,27(11):6.
[3]TorreW,TamuraA,RabagoG,etal.Cantheopportunityofcardio-pulmonarybypassbeusefulin
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