麻醉绪论

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重点难点掌握麻醉学的概念和范围熟悉麻醉的起源了解麻醉学的发展史麻醉学的概念麻醉（anesthesia）一词来源于希腊文，原意是感觉丧失，即指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉不再局限于在手术室解决手术中的疼痛问题，作为一个飞速发展的平台学科，麻醉学已经发展成为内容丰富的围手术期医学现代麻醉学的起源年美国牙科医生Morton医院公开演示了乙醚麻醉并获得成功现代麻醉学的范围临床麻醉、重症治疗、急救复苏和疼痛治疗，其中临床麻醉是主要部分第二节麻醉前准备和麻醉前用药重点难点掌握麻醉前评估的内容，ASA分级，麻醉前准备熟悉麻醉前用药的目的和常用药物了解麻醉前用药的具体选择麻醉前准备麻醉前用药一、麻醉前评估（一）病史采集1.详细全面地了解病人的病史，特别注意过敏史，青光眼等病史2.对可能增加麻醉风险的因素仔细询问，采取措施防止并发症3.有麻醉史的病人，应详细询问既往麻醉用药、方法及是否有并发症等（二）体格检查1.全面细致的体格检查2.充分的气道评估，具体包括面罩通气和气管插管条件评估两部分3.对合并内科疾病病人，应进行有针对性的相关系统查体（三）实验室检查1.最重要的检查手段是病史和查体2.实际临床工作中，多数诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规，肝肾功能，凝血功能，感染指标，心电图及胸片等常规检查3.对年龄较大，合并系统性疾病，实施复杂手术病人，应针对其具体情况，完善相关特殊检查，以充分评估手术及麻醉风险，预防并发症一、麻醉前评估（四）体格状态评估分级（ASAclassification）1.临床常用美国麻醉医师协会颁布的全身健康状况分级2.Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小：Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大：Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大：Ⅴ级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术3.围手术期死亡率与ASA分级关系密切（五）合并疾病的麻醉前评估根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病人以最佳状态应对手术二、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状态1.术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白≥80g/L，血浆白蛋白≥30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调2.对合并内科疾病病人，对其严重程度做出正确评价，必要时请内科专家协助诊治（二）心理方面的准备1.病人术前的紧张、焦虑或恐惧感可致中枢神经和交感神经系统过度兴奋，对整个围手术期产生影响2.对于过度紧张而难以自控者，应配合药物治疗（三）胃肠道的准备1.择期手术前应常规排空胃，以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎2.择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前应禁食至少6～8小时（根据食物种类）：新生儿、婴幼儿禁食至少4～6小时（根据食物种类），禁饮2小时（四）麻醉用品、设备及药品的准备无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药品（五）知情同意向病人和（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等，并签署知情同意书三、麻醉前用药（一）目的1.消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪：增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用：对不良刺激可产生遗忘作用2.提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛（二）药物选择1.根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间2.麻醉前用药一般在麻醉前30～60分钟肌内注射3.精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药第三节全身麻醉重点难点掌握全身麻醉的概念，气管内插管的目的和方法，全身麻醉的并发症及其防治熟悉全身麻醉的常用方法，全身麻醉深度的判断了解全身麻醉药的临床药理特点全身麻醉的概念麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉麻醉药对中枢神经系统的抑制完全可逆1.抑制程度与血药浓度有关2.药物被代谢或排出，病人神志和各种反射逐渐恢复一、全身麻醉药真正意义上的全身麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药全身麻醉术中不可或缺的麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛药（一）吸入麻醉药（inhalationanesthetics）指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物可用于全身麻醉的诱导和维持1.理化性质与药理性能（1）吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度（minimumalveolarconcentration，MAC）衡量（2）MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度（3）吸入麻醉药的强度与其油/气分配系数成正比关系（4）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关

吸入麻醉药的理化性质

药物

分子量

油/气

血/气

代谢率（%）

MAC（%）

乙醚

74

65

12

2.1～3.6

1.9

笑气

44

1.4

0.47

0.

氟烷

2.4

15～20

0.75

恩氟烷

98

1.9

2～5

1.7

异氟烷

98

1.4

0.2

1.15

七氟烷

53.4

0.65

2～3

2.0

地氟烷

18.7

0.42

0.02

6.0

2.影响肺泡药物浓度的因素（1）通气效应（2）浓度效应（3）心排出量（4）血/气分配系数（5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差3.代谢和毒性（1）吸入麻醉药的绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出（2）主要代谢场所是肝脏（3）药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏和肾脏的功能都有不同程度的影响4.常用吸入麻醉药（1）氧化亚氮（笑气，nitrousoxide，N2O）?麻醉性能较弱，临床常与其他全麻药复合应用于麻醉维持，常用吸入浓度为50%～70%（2）七氟烷（七氟醚，sevoflurane）?麻醉性能较强，可用于麻醉诱导和维持，维持麻醉浓度为1.5%～2.5%（3）地氟烷（地氟醚，desflurane）?麻醉性能较弱，可用于麻醉诱导和维持：需要特殊的蒸发器（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics）1.指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物2.与吸入麻醉药相比，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，术后恶心、呕吐发生率低1.氯胺酮（ketamine）?镇痛作用显著，临床可用于全麻诱导及维持2.依托咪酯（乙咪酯，etomidate）?对循环影响小，并轻度扩张冠状动脉?临床可用于全麻诱导，尤其是年老体弱和危重病人的麻醉3.丙泊酚（异丙酚，propofol）?临床应用于全麻静脉诱导，可持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，个体差异较大4.咪达唑仑（midazolam）?临床应用于术前镇静，麻醉诱导和维持，亦可作为局麻辅助用药和ICU病人镇静用药5.右旋美托咪定（dexmedetomidine）?临床应用于术中镇静，全麻辅助用药，机械通气病人镇静（三）肌肉松弛药（musclerelaxants）?简称肌松药，通过阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛?肌松药只能使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用1.作用机制和分类?肌松药主要在神经肌肉接合部干扰正常的神经肌肉兴奋传递根据干扰方式的不同，可分为：（1）去极化肌松药（depolarizingmusclerelaxants）①使突触后膜呈持续去极化状态②首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应（2）非去极化肌松药（nondepolarizingmusclerelaxants）①阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体②神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用③出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩④能被胆碱酯酶抑制药所拮抗2.常用肌松药（1）琥珀胆碱（司可林，suxemethonium，succinylcholine，scoline）?去极化肌松药，静脉注射后15～20秒即出现肌纤维震颤，在1分钟内肌松作用达高峰?临床主要用于全麻时的气管内插管（2）维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）?非去极化肌松药，起效时间为2～3分钟，临床作用时间为25～30分钟?临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（3）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）?目前临床上起效最快的非去极化肌松药，用量为1.2mg/kg时，60秒即可行气管内插管?临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（4）顺式阿曲库铵（cisatracurium）?最大优点是在临床剂量范围内不会引起组胺释放?代谢途径为霍夫曼降解?临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛3.应用肌松药的注意事项?（1）应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸?（2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与其他全麻药联合应用?（3）应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高?（4）低体温可延长肌松药的作用时间：吸入麻醉药等可增强非去极化肌松药的作用?（5）合并有神经-肌肉接头疾病者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药?（6）某些肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用（四）麻醉性镇痛药1.作用机制和分类（1）常用麻醉性镇痛药为阿片类药物（opioids），与体内阿片受体结合（2）阿片受体分为3型：μ、κ、σ受体，激动不同受体，产生不同效应2.常用的麻醉性镇痛药（1）吗啡（morphine）具有良好的镇静和镇痛作用，常作为麻醉前用药和麻醉辅助药（2）哌替啶（度冷丁，pethidine）常作为麻醉前用药或急性疼痛治疗，与异丙嗪或氟哌利多合用可作为区域麻醉的辅助用药（3）芬太尼（fentanyl）可作为术中/术后镇痛，区域麻醉的辅助用药，或用以缓解插管时的心血管反应，也常用于心血管手术的麻醉（4）瑞芬太尼（remifentanil）?超短效镇痛药?可用于麻醉诱导和术中维持镇痛作用，抑制气管插管时的反应?停止输注瑞芬太尼后，镇痛作用很快消失，应在停药前采取适当的镇痛措施（5）舒芬太尼（sufentanil）?对循环系统干扰更小，更适用于心血管手术的麻醉?常用于术中／术后镇痛，区域麻醉期间的辅助用药，缓解气管内插管时的心血管反应二、全身麻醉的实施全身麻醉的诱导吸入诱导静脉诱导全身麻醉的维持吸入维持静脉维持复合维持全身麻醉深度的判断（一）全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia）指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段1.吸入诱导法面罩吸入诱导法：多用于小儿诱导2.静脉诱导法（1）先面罩吸入纯氧2～3分钟，待神志消失后再注入肌松药，行面罩人工呼吸，再行气管内插管（2）优点：与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染（3）缺点：麻醉深度的分期不明显，对循环干扰较大（二）全身麻醉的维持1.吸入麻醉药维持（1）临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用来维持麻醉，必要时可加用肌松药（2）使用N2O时，应监测吸入氧浓度及SpO2，吸入氧浓度不低于30%（3）有条件者可连续监测吸入和呼出的吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制2.静脉麻醉药维持（1）静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种（2）单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术的麻醉维持，对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉3.复合全身麻醉（

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