虽然气道工具经过不断的创新和改进，但是困难气管插管的发生率仍然在1%-6%，气管插管失败率0.1%-0.3%[1]。对于每个麻醉医生来说，临床上患者气道存在复杂性和不确定性，满意的气道管理仍然是日常麻醉工作的核心[2]。
01病例摘要
患者女性，64岁，身高cm，体重78kg，以咽部不适3月主诉入院，诊断为舌根部新生物，拟行扁桃体切除术（左侧），支撑喉镜下喉恶性病变切除术。术前访视，患者诉咽部不适,无明显声音嘶哑。可以耐受3层楼负荷运动，夜间睡眠不受影响，呼吸不受特殊体位影响。既往高血压5年，最高血压/90mmHg，口服硝苯地平缓释片，服药不规律，自诉血压控制在/80mmHg左右，3月前因舌根部肿物全身麻醉下行“舌根肿物活检术+右侧扁桃体部分切除术”，采用快速序贯诱导，可视喉镜引导下经口插入ID6.5#气管导管，插管过程顺利。有过敏史，过敏原不详。查体：张口度正常，颏甲距三指，头前倾后仰未见明显异常。实验室检查未见明显异常。心脏彩色超声报告提示升主动脉增宽，室间隔增厚，左室舒张功能下降。喉镜检查：鼻咽部黏膜光滑，结构正常。咽后壁淋巴滤泡、舌根扁桃体淋巴组织样新生物增生，累及会厌舌面、喉面、咽侧壁、扁桃体、双侧杓会咽侧壁，部分遮挡声门。双侧声带充血、肥厚，双侧声带活动正常，闭合欠佳。双侧梨状窝、声门下未见异常（见图1）。未复查咽喉头颈部CT或MRI。
图1电子喉镜
02麻醉经过
11:48患者入室后常规心电血压监护，NIBP/90mmHgH、Rbeat/min、SPO%。
12:10麻醉诱导，咪达唑仑注射液2mgiv，依托咪酯注射液16mgiv，舒芬太尼注射液30ugiv，顺式阿曲库铵注射液14mgiv。
12:11麻醉机辅助通气，气道峰压14cmH2O，潮气量ml，胸廓规律起伏。
12:15进行气管插管，可视喉镜至舌根后显露新生物，表面为白色分泌物，吸引器吸引后，继续置入喉镜，触碰新生物后少量出血，仅可暴露会厌，盲探置入气管导管，插管失败。考虑新生物质脆易出血，反复气管插管易导致不能插管不能通气紧急状态，选择继续面罩通气，呼叫三线医师同时嘱麻醉护士准备纤维支气管镜。三线医生尝试一次可视喉镜引导下气管插管，插管失败。继续面罩通气维持氧合，吸引咽腔血性分泌物，改用3mm纤维支气管镜引导下气管插管，由于肿物与咽后壁间隙狭窄，且不能通过提下颌使新生物和咽喉壁间隙打开，纤维支气管镜无法通过肿物与咽后壁间隙直视声门结构，纤维支气管镜引导下气管插管失败，继续面罩通气，备气管切开包。
12:50患者自主呼吸恢复，持续吸引咽腔血性分泌物，麻黄碱收缩鼻粘膜，无菌石蜡油润滑纤维支气管镜和气管导管，经右侧鼻孔再次纤维置管镜引导下气管插管，在患者呼气时肿物与咽后壁出现气泡，沿着气泡出现位置进镜，过肿物后暴露出声门结构，继续推进纤维支气管镜至隆凸上4-5cm，后置入气管导管顺利。接麻醉呼吸机显示呼末二氧化碳分压49mmHg，潮气量ml，气道峰压23cmH2O。
03患者转归
术后患者口、喉咽溃疡范围大、困难气管插管、手术操作所致损伤，为防止术后咽喉部肿胀及出血造成呼吸道梗阻，颈前行低位气管切开，插入7-0气管套管固定。于22天后局麻下行气管套管拔除术。
04讨论
本案中患者的张口度、颈椎活动度、颏甲距、无明显呼吸困难、体位变动对呼吸无影响、既往全麻气管插管史均未提示困难气管插管，患者的电子喉镜检查结果提示未提示困难气管插管。目前困难气管插管的评估策略和方法主要基于直视喉镜引导下气管插管，Mallampati分级[3]和Wilson分级[4]常用于预测困难气道，其灵敏度和阳性预测率不是很高[5]。而对患者造成严重不良预后多是非预测困难气道，一项观察性Cohort分析表明气管插管麻醉93%的困难气道为非预测困难气道[6]。因此减少非预测困难气道的发生是术前气道评估的重点。我们应该联合几种辅助检查，如X线、CT、MRI、超声、软镜、3D打印技术等[7]，弥补外观指标对气道内部无法准确测量的缺陷，以降低非预料困难气道的发生率。
一项关于中国医疗机构困难气道的调查，共名（81.1%具有6以上年工作经验）麻醉医生参与，36.1%的参与者遇到过不能插管不能通气的紧急情况[2]，目前在气道管理安全方面依然面临着挑战。对于困难气道的处理不仅要求熟练掌握各种困难气道工具的使用，更重要的是要有冷静处理困难气道的正确思路[8]。非预料困难气道处理强调气道评估、插管前准备、插管体位、预吸氧、维持氧合以及减少插管创伤[9]。我们需要根据困难气道的类型和手术的类型制定合理的气管插管计划(图2)，但是最重要的原则是保证患者的氧合。
本案例中可视喉镜引导插管失败后并没有使用二代喉罩置入等待患者清醒，而是采用面罩通气等待患者苏醒。因为使用喉罩可能导致新生物出血以及对位不良进而可能出现的不能插管不能通气的紧急状态。
图2困难气道专家共识（年）
清醒表面麻醉下纤维支气管镜引导气管插管是处理困难气管插管最安全的方式，而我们遇到非预料困难气道往往发生于快速序贯诱导后。神经肌肉阻滞药会引起舌后坠以及咽腔周围肌肉松弛，无法为纤维支气管镜提供足够的可视空间，因此相较于清醒表面麻醉，全身麻醉后纤维支气管镜引导下成功气管插管时间延长和成功率降低。但是可以通过一些措施提高全身麻醉后纤维支气管镜引导气管插管成功率。既往文献提示采用退出式方法寻找声门可以获得良好的效果[10]。过“提下颌”方式可以获得与表面麻醉后纤维支气管镜引导下气管插管相同的成功率[11]，本例患者提下颌后仍无法打开新生物与咽后壁的间隙，提示提下颌的方式并不适用于某些特殊患者。牵引舌体也可以部分解决舌后坠的问题[12]。此外，尽量减少气管导管与纤维支气管镜外径的间隙，过大的气管导管的内径与纤维支气管镜插入轴光缆外径比值，有20％～30％可能性“受困”在气道组织上[13]，可以通过旋转气管导管或更换内径较小的气管导管解决。纤维支气管镜是解决困难气道的重要工具，但是对使用操作者有一定要求，需要不断的练习以提高纤维支气管引导气管插管的能力。
05总结
术前气道评估同时做好外观指标和气道内部的测量，降低非预料困难气道的发生。熟练掌握困难气道处理策略和流程，熟练使用困难气道工具，以保证患者氧合为首要任务。
供稿/审校：王腾欢医生
医院麻醉科
参考文献
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专家述评
困难气道是指经过专业训练且有5年以上临床经验的麻醉医生遇到面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的情况。困难气道的管理，不仅过去是、现在是、将来依然是麻醉医生最具挑战性的工作之一。本病例是一个有代表性的困难气道病例，其中涉及到气道评估、诱导方式的选择及快诱导后插管失败的处理这几个方面:
一、麻醉前气道评估
根据困难气道管指南，气道评估由体格检查、影像学检查和气道病史三部分组成。该患者体格检查方面未见明显异常，但3月前有咽喉部手术史（无困难插管史），本次入院纤维喉镜发现咽喉部大量新生物遮挡声门，提示患者为困难气道。颈部CT对于气道评估具有非常重要的作用，有助于发现困难气道及其特点，对于建立人工气道有较强的指导意义。在新生物组织脆性的预判能力方面，麻醉医生可以和外科医生加强交流沟通，以增加术前评估的准确性。
二、麻醉诱导方式选择
基于气道评估结果，本例应为可预料的困难气道。对于这类气道，清醒插管是最安全有效的方法。本病错误采用常规快速麻醉诱导的方式，非常幸运的是，虽然诱导后气管插管失败，但并无困难通气，这为补救插管提供了充足的时间。
三、插管失败后处理
全身麻醉诱导后气管插管失败时，下一步处理的策略取决于面罩或声门上气道（喉罩等）通气是否可行。能够通气的进入非紧急路径，不能通气的则进入紧急路径。该病例值得肯定的是在快速诱导插管失败后，及时求助上级医生，更改不同插管方式进行有限尝试后，及时停止插管，避免将气道转变为无法通气的紧急状态，籍此保证了患者的安全。
敬畏气道，就是敬畏生命！麻醉医生在麻醉前应认真进行气道评估，平时工作中应加强插管技能训练，牢记困难气道的处理流程，加强团队合作，尽力保护患者的生命安全！
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