来源：中华医学会麻醉学分会
新冠肺炎疫情防控麻醉专家答疑
“新冠肺炎疫情防控麻醉专家答疑平台”目前收集到的问题主要涵盖了医护防护、医疗流程、院感管理、科室工作、人文呵护等方面。中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉学医师分会邀请常务委员、委员、青年委员等专家对问题进行实名制答疑解惑。请各位同道根据所在医疗机构的客观条件和相关规定具体执行，专家的答疑意见仅供参考。
第一期
医护人员防护篇
提问Qustions解答Answers
Q1
医护人员如何在围手术期防止交叉感染？
A1
医护人员的防护对于疫情控制非常重要，须注意医护人员自身防护和避免由医务人员导致的交叉感染。临床实践中首先须加强新冠肺炎病例的排查工作，努力做到分区、分类、科学防控，由此术前访视和评估极其重要，需要鉴别患者是否存在NCP的可能，由此采用相应的防护措施。其次，医护人员也是易感人群，尤其是插管、拔管等高暴露操作时候，这就要求根据此次发布的相关疫情防护指南和标准，采用相应的防护标准和物品。科室须建立相关规范，加强相关理论和操作的培训和考核，做到应知应会。另外，采取针对性防护措施，以及设备、物品和环境的感控，加强自我监测等都是必要的措施。
——郭向阳，徐懋
Q2
麻醉医生如何做好三级防护；三级防护的有哪些操作细节？如果没有三级防护设施可以拒绝进行气管插管及吸痰高危操作吗？
A2
应按照国家颁布的防护标准及操作规范对科室麻醉医生进行统一培训指导并进行考核，确保在实际工作中，麻醉医护人员按照三级防护标准进行穿戴防护。防护细节参照已颁布防护标准，其中最重要的就是注意避免穿戴不规范或在脱防护设备过程中的污染，需要严格按照规范逐步进行。没有三级防护设施条件下，应该积极应对，可以采取措施降低相关风险等级，比如给予肌松剂后进行插管和吸痰操作，减少喷溅和产生气溶胶的可能性，由此降低暴露风险。
——郭向阳，徐懋
Q3
新冠肺炎疫情期间，麻醉科医护人员的哪些工作场景交叉感染的概率比较高，主要高危因素有哪些？
A3
麻醉临床实践中，气管插管、气管切开、心肺复苏、插管前手动通气、拔管、吸痰和内镜检查等，有血液、体液、分泌物等喷溅或可能产生气溶胶，都是暴露高风险，属于高风险操作。
——郭向阳，徐懋
Q4
三级防护和二级防护具体区别在哪里？三级防护必须要有正压通气吗？
A4
三级防护一般是在对确诊或疑似患者有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时等可能喷溅或产生气溶胶时采取的严密防护，要求在二级防护基础上，加戴面罩或全面型呼吸防护器。正压通气有助于减少医务人员的感染，有条件单位使用正压通气可以加强防护，没有相关设备的单位，可以通过降低暴露风险等级等方法进行防护，采用近期全国和省市地方发布的防护标准和指南穿戴防护服、医用防护面罩和防护面屏/护目镜等方法进行防护。
——郭向阳，徐懋
Q5
麻麻醉医护工作者在对新冠患者气管插管操作时如何做好防护工作？
A5
采取三级医疗防护措施，首选穿戴正压呼吸头套，如果没有则必须戴N95口罩、护目镜和面屏，按照感控要求穿戴好防护服，气管插管操作前加戴一层橡胶手套。患者清醒状态下经面罩高流量给氧，尽量避免加压辅助通气。应适度镇静及充分肌松，待患者意识消失后开始低潮气量高频通气，确保患者自主呼吸完全消失，待患者胸廓起伏达到最低点时迅速完成气管插管。尽可能改善患者的氧供，减少氧债发生。对存在口腔分泌物患者，若无呼吸道梗阻情况，建议完成气管插管后再行气道吸引。气管插管后，严禁穿着个人防护设备离开污染区，应妥善处理消毒。
——王国林，谢克亮
Q6
麻醉科工作环境中，气溶胶传播如何防护？
A6
针对新型冠状病毒肺炎的气溶胶传播途径，麻醉医生应加强防护。气溶胶多是患者在咳嗽和打喷嚏时产生，麻醉医生应重点防护气管插管、拔管或吸痰过程中可能产生的气溶胶。由于气溶胶颗粒比较大，麻醉医生可采用一次性插管工具、戴手套、N95口罩、护目镜和医用面屏防护。气管插管给予患者充分吸氧，增加氧储备，在肌松药作用达高峰后行气管插管（如果是困难气道则按照困难气道处理流程进行）。推荐使用可视喉镜插管，避免长时间面对患者口咽部以减少气溶胶接触时间。吸痰采用密闭式吸痰装置进行，这样能减少气溶胶对室内环境的污染。拔除气管插管前的吸痰：主张在患者较深麻醉自主呼吸未没有完全恢复前完成吸痰，主张在手术室完成拔管（危重症需送ICU者例外）。
——王国林，谢克亮
Q7
疑似和确诊病人行急诊手术如何进行个人防护？
A7
对于疑似和确诊患者，如必须实施急诊手术时，一定要采取最高级别的防护。医务人员按三级医疗防护措施，必须戴N95口罩、护目镜和防护面屏，最好在负压手术室进行手术。麻醉诱导预充氧阶段，可考虑使用2块湿纱布将患者的口鼻盖住后行面罩通气。进行气管插管操作时，一次性使用足量肌松药及起效时间，并且在患者完全肌肉松弛状态下进行，尤其要警惕气管插管和拔管时患者呛咳。手术间门口标示为“感染手术”，避免无关人员进出。
——王国林，谢克亮
Q8
术前没有进行相关新冠病毒筛查的病人急诊手术如何防护？
A8
任何急诊手术风险均远高于择期手术，需要再次确认患者是否有流行病史，有无发热、咳嗽、乏力等症状。对每一例患者都不能放松警惕，建议佩戴N95口罩或双层外科口罩、穿手术衣或隔离衣、戴手套。所有急诊全麻患者，插管、拔管时均使用护目镜或防护面屏，尤其要警惕拔除气管导管时患者呛咳气道分泌物或飞沫的污染。对疑似患者手术，需采取最高级别的防护，医务人员按三级医疗防护措施。
——王国林，谢克亮
Q9
是否非全麻的选择更安全？非全麻是否需要防护？
A9
从以下三个方面考虑，非全麻的选择更安全：
1.医护人员的安全。借鉴SARS的防控经验，气道相关操作导致医护人员感染的风险高；
2.病人的安全。麻醉医师在三级防护下进行气道管理难度增加，困难气道风险增加。且机械通气可能造成新冠肺炎患者肺部并发症；
3.医疗环境的安全。全麻相关医疗废物，如气管导管，带来潜在的病毒传播风险更高。全麻中使用的麻醉机等设备也存在被污染的风险。
故如条件允许，建议在非全麻的麻醉方式下完成手术。
基于新冠肺炎的传播途径、强传染性及存在无症状携带者等事实，接触确诊、疑似患者或确诊患者密切接触者，及其周围环境都存在感染风险。在此类患者的手术中，医护人员采取何种级别防护与麻醉方式的选择没有直接关系。具备条件的医疗机构，此类患者的手术建议在负压手术间进行。所有参与手术的医护人员（包括麻醉医师）须采取三级防护措施。
——罗爱林，梅伟
Q10
新冠肺炎疫情下气管插管的适应证有哪些？有哪些注意事项？
A10
在当前新冠肺炎疫情下，有三类患者需要插管：
（1）重症和危重症新冠肺炎患者，患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气，短时间内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管；
（2）疑似和确诊患者行急诊全麻手术；
（3）限期全麻手术。
注意事项：
（1）对限期手术患者在术前访视患者时，询问接触史和相关症状，再次筛查。如是疑似病例，根据相关流程汇报；
（2）对疑似和确诊患者，做好三级防护；
（3）气管插管前进行评估，包括气道评估；
（4）准备好困难气道管理车和相关设备。
——左明章，宋丹丹
第二期
气道与呼吸管理篇
提问Qustions解答Answers
Q1
对于确诊或者疑似新冠肺炎患者如何选择麻醉方案，既减少院内感染发生、又维持诱导期间循环呼吸平稳？
A1
（1）评估及治疗：禁食禁饮、容量、氧合、心功能、困难气道。呕吐和腹泻患者,需补充血容量;部分患者进展快且检查滞后,若心功不全或休克，应用血管活性药维持血压。
（2）插管工具:选择可更换叶片的视频喉镜(采用一次性透明保护套保护镜柄和显示屏)、可视光棒和喉罩;需作气管切开和ECMO准备。（3）麻醉诱导和插管:
①诱导前在麻醉面罩与呼吸回路之间、麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸滤器;②纯氧吸入和正压通气，改善氧合;注意调整氧流量避免环境污染;③选用丙泊酚或依托咪酯、罗库溴铵和阿片药;充分肌松，避免呛咳，一次插管成功;④如通气困难或插管失败，立即置入喉罩通气;必要时应选择环甲膜穿刺或气切。⑤非一次性气管插管用具使用后应严格消毒。
——左明章，宋丹丹
Q2
外出插管一般用什么药？疑似或者确诊病人插管时选择何种药物？如何进行防护？
A2
(1)采用快速诱导技术:丙泊酚或依托咪酯、罗库溴铵、瑞芬太尼;药品在清洁区准备好。充分肌松，避免呛咳，争取一次插管成功。插管工具每个病区自备!
(2)防护:首先核实诊断情况:
①已排除病例做好标准防护；
②疑似和确诊病例实施三级防护:标准防护基础上，于清洁区穿戴防护口罩、帽、护目镜、双层乳胶手套、防护面屏、隔离衣、鞋套;确诊病例应佩戴正压防护面罩即新风系统;
③确保一名麻醉医师在隔离病房外辅助，缩短时间;
④插管完成后:按规定流程处理各类物品、废物、设备;
⑤隔离病房区域依次脱掉外层防护;缓冲区依次脱掉内层防护用具;进入清洁区及时沐浴更衣。注意每个环节做好手卫生。
——夏中元，戴茹萍
Q3
对于非疑似的择期手术全麻，是否按照常规诱导就可以？
A3
对于非疑似的择期手术全麻，疫情期间因部分患者处于潜伏期,可能无任何临床表现,但具备传染性,因而应该做好标准防护:措施:
(1)患者戴医用外科口罩;
(2)麻醉医师穿工作服(洗手衣)，戴一次性手术帽、外科口罩，手卫生，戴乳胶手套;
(3)在面罩通气、气管插管及拔管时宜戴护目镜或防护面屏;
(4)强调:充分评估患者情况困难气道可能、心肺功能，推荐采用快速诱导技术，充分肌松，避免插管过程中患者出现呛咳。
——夏中元，戴茹萍
Q4
对于急诊病人全麻诱导应如何掌握和实施？
A4
所有急诊患者除常规检查外，需加做胸部CT和咽试纸核酸检测。
（1）对于已排除新型冠状病毒感染的急诊患者，标准防护措施，根据患者情况选择诱导方式。（2）对于待排除新型冠状病毒感染的患者：如非紧急手术，可暂缓，等待专家组会诊。对于需抢救生命的病例，按照确诊病例准备使用负压手术间，在准备间备齐药品及各类麻醉工具控制手术间人数，医护人员按照三级防护。（3）对于确诊或疑似的患者，对于需抢救生命及剖宫产病例，使用负压手术间，控制手术间人数，按照三级防护。
——夏中元，戴茹萍
Q5
有的“指导建议”推荐在麻醉诱导预充氧阶段，使用两块湿纱布将患者的口鼻盖住然后进行面罩通气，患者是否会感到不适，具体如何操作？
A5
"新冠肺炎患者如果在ICU或在重症病房需要治疗插管，对于给予高流量氧疗的患者，可以扣上面罩，面罩与简易呼吸器安装一个高效防水过滤器；对于使用无创通气的患者，在面罩或鼻罩与呼吸路之间加装一个高效防水过滤器，提高氧浓度；如果急诊麻醉手术，在诱导时，先在患者口鼻处盖上两层湿纱布再面罩通气，防止患者诱导期出现呛咳喷溅，减少呼吸道飞沫传播。注意不能影响患者的通气，也不能让纱布掉入患者的口腔中。
具体操作：预充氧阶段，使用两块纱布（大小可覆盖患者的口鼻）蘸适量温生理盐水盖住患者口鼻，面罩通气前覆盖即可，然后马上诱导给药，低潮气量通气，注意观察呼吸阻力，如果影响通气，待肌松药起效后可以去除。"
"疑似或者确诊病例需要急诊全麻手术，手术室内困难气道的处理遵循《CSA困难气道管理指南》，前提是必须做好三级防护，全面准备，选用最熟悉的工具，最有把握的方法，尽快完成插管，减少呛咳。
——左明章，宋丹丹
Q6
疑似或者确诊病人存在困难气道应该采用何种方式插管？
A6
新冠肺炎重症和危重症患者在ICU或在重症病房需要治疗插管：
（1）如果是已预料到的困难气道，建议镇静镇痛、表面麻醉，保留自主呼吸下用可视软镜引导经鼻气管插管；医护人员三级防护，强调团队合作，尽量减少患者的咳嗽反射。如果无面罩通气困难，也可以先用插管型喉罩，再给肌松药，再进行气管插管。
（2）如果是已预料到困难气道，预计现有气道管理设备包括可视软镜插管困难，直接行气管切开或直接使用ECMO，再在麻醉诱导下，行气管插管或气管切开。
注意：
（1）明确气管插管的必要性，警惕无法面罩通气的患者；（2）尽可能使用带有一次性喉镜片的可视喉镜，并用保护套保护显示器及镜柄；（3）医疗废弃物处理，喉镜柄、显示器等非一次性用品的消毒管理制度。
——左明章，宋丹丹
Q7
人工鼻能过滤病毒吗？
A7
人工鼻，学名叫热湿交换器(heatandmoistureexchanger，HME)，是一种被动的湿化装置，其原理是利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行加温加湿，而单纯人工鼻，没有过滤功能，是不能阻断新冠病毒的。
细菌过滤器一般采用高效过滤介质，可有效截留管路中的杂质、细菌和其他病原体，一般可滤除空气中0.5μm以上的微粒，其滤除率达到90%以上，因此可有效滤除各种致病菌。
人工鼻与细菌过滤器并不相等，人工鼻主要是保温湿化气道，而细菌过滤器则主要是过滤空气或病人呼出气中的病原菌。一般病毒直径在纳米级，如冠状病毒直径大约在50-nm，而细菌直径在微米级，一般球菌的直径约1μm，中等大小的杆菌长2～3μm，直径0.2～0.3μm，大的杆菌如炭疽杆菌长3～10μm。因此，病毒大小远小于细菌，呼吸机细菌过滤器应该不能直接过滤掉病毒（与过滤膜可滤除微粒直径有关）。但是，病毒很难独立存在于空气中，必须要借助于呼吸道飞沫或飞沫核作为载体。飞沫核是飞沫在空气中失去水分后由剩下的蛋白质和病原体所组成，直径一般5μm左右，按照细菌过滤器可滤除微粒的直径，飞沫核是可以被过滤掉的，因此细菌过滤器应该是可以防止病毒传染的。“术中推荐使用人工鼻，有证据表明人工鼻的使用可以有效地预防麻醉机免受细菌和病毒的污染”（《新型冠状病毒肺炎患者围术期感染控制的指导建议》）。注意要使用有滤过膜的人工鼻，包括单纯过滤器和复合式人工鼻（即HME+Fliter，FHME）。具体请咨询人工鼻厂家，确定类型和细菌或病毒过滤效应。
——吴安石，张林忠
Q8
针对无法排除新冠可能（非疑似、非确诊）如何正确使用滤器？全麻时的三个滤器是怎样连接的？链接位置？3个过滤器，死腔会不会太大了？
A8
尚未完全排除新冠肺炎的患者，手术时建议使用3个人工鼻（具有过滤功能型）置于呼吸环路的麻醉机端（进气口和出气口均应放置）和患者端。为安全起见，每台手术结束均应更换新的呼吸管路和人工鼻，术中一旦出现气道分泌物或血液污染，及时更换，避免失效和/或通气阻力增加。
①单纯过滤器可以放在呼吸环路的麻醉机端（进气口和出气口均应放置）或患者端，而复合式人工鼻（FHME）应该置于患者端（如下图所示）。②1个人工鼻的机械死腔大概是70-80ml。麻醉机出气和进气都有单向阀不存在死腔一说，因此使用3个不额外增加死腔。③应谨慎使用人工鼻的情况包括：分泌物多或粘稠，呼气的潮气量不足，小潮气量通气策略管理的患者（如ARDS）。
——吴安石，张林忠
Q9
确诊或疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者全麻插管手术后复苏注意事项及处理措施有哪些？防疫防控重点需要注意哪些？疑似病人手术全麻拔管需要注意什么？如何在吸痰中保护自己？拔管过程中应如何做好个人防护？
A9
一、疑似病例按确诊病例处理。
术后复苏，所有医护及相关人员均按三级防护做好自我保护（防护服，隔离衣，医用N95口罩+外科口罩，防护目镜，防护面罩），复苏吸痰拔管，操作的麻醉医生应戴正压头盔自我保护。所有一次性个人防护用品必须在使用后仔细弃置，避免再利用。如果资源有限无法获得一次性个人防护用品，则使用可再利用的装备（如布料的隔离衣或防护服），每次用完后正确消毒。在摘脱及抛弃任何个人防护用品后，总是立即执行手卫生措施。
二、重症患者，术毕带管送ICU隔离病区，转运须走专用污染通道，维持肌松和麻醉深度，防止患者呛咳，维持生命体征平稳。交接后原路返回，尽量勿带回物品，不得不带回的任何物品必须按规定放于指定区域，严格消毒
三、轻症患者，术后复苏在手术间进行。
为减少患者复苏时呛咳，插管时气管导管可涂抹利多卡因乳膏，术中做好镇痛，使用舒芬或羟考酮等。为减轻复苏拔管时的应激反应，若无禁忌，插管前可予小剂量地塞米松/甲强龙。
吸痰，拔管操作医生戴正压头盔防护，要尽可能的远距离操作，操作尽量轻柔，减少患者呛咳，操作前给予患者口鼻处以必要的遮挡。勿断开气管导管与麻醉机螺纹管开放吸痰，应使用一次性密闭式吸痰管，通过专用接头密闭吸痰，尽量减少吸痰次数。
确认符合拔管指征，再行拔管，拔管后立即用纱布或外科口罩覆盖患者口鼻，注意患者通气，必要时面罩给氧。拔管后所有和病人接触或可能接触的一次性物品立即迅速丢弃至指定位置或用黄色医疗废物垃圾袋包裹。待患者生命体征平稳，通过专用污染通道送隔离病房，交接后原路返回，带回的任何物品按规定放于指定区域，严格消毒处理。所有手术间病人手术或当日手术结束后必须进行终末消毒，包括麻醉机常规使用麻醉消毒机消毒、手术间进行终末消毒。
——陈向东，林云
Q10
有没有指标什么情况下上呼吸机，无创和有创指标又是怎样？
A10
存在低氧血症者应立即进行氧疗，氧合维持目标：非怀孕成年患者SpO2≥90%，怀孕患者SpO2≥92-95%。
轻症患者初始给予普通鼻导管吸氧，以5L/min开始。重症患者如呼吸窘迫加重或者标准氧疗无效时，可给予高流量鼻导管吸氧，以20L/min起始，逐步上调至50-60L/min，同时依据氧合目标调整FiO2。在患者可以耐受的条件下使用无创通气。《医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（2.0，-1-29）》不建议无创通气先于高流量鼻导管吸氧使用。当患者进行标准高流量鼻导管吸氧或无创通气后，若短时间（1-2h）病情无改善甚至恶化，SpO%，建议及时进行气管插管、有创机械通气。
——王东信，彭宇明
END
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