医院肺移植科医院副院长陈静瑜教授
我觉得很荣幸，医院是我们肺移植最早的开拓者，也是一个摇篮；而且今天的这个题目——肺移植手术当中外科与麻醉医生的配合，是我第一次讲；今天在医院是第一次跟我的麻醉同行、战友一起来讲肺移植，觉得非常高兴。内容也是因为第一次讲，我简单罗列了一下这么一些内容。因为对肺移植有的没做过或者接触不多，所以我先跟大家介绍一下国际上肺移植情况、国内肺移植情况、我们医院的情况、以及肺移植涉及的手术，包括器官获取、手术的方式，我们肺移植团队的建立、麻醉肺移植当中的地位，最后针对肺移植当中经常要做的几个案例跟大家分享一下。
一、肺移植概况
全世界现在一年大概做台肺移植手术。第一例肺移植是年，所以肺移植走过了30多年的历史；现在三分之二是做双肺移植，三分之一做单肺移植；肺移植又是聚集在几个大中心为主，当然在美国有60医院能够做肺移植，但是能够做50台以上的肺移植中心全球有13个医院；去年全球做得最多的是加拿大多伦多总院，例肺移植手术。跟肝和肾相比，肺移植五年生存率和十年生存率要低一点，大概五年生存率在60%左右，十年生存率40%左右；多伦多总院病人多，手术后围术期处理得好，长期随访做得好，其十年生存率可能在50%左右。国外肺移植的瓶颈，主要是供给短缺，很多病人等不到供给就死亡了。另外，肺移植有一个情况，血流再灌注损伤；肺的再灌注损伤远远超过任何一个脏器。最后肺移植的长期生存率受到急性排异和慢性排异限制，也阻碍了肺移植的发展。
二、体外肺灌注损伤修复系统
现在肺移植的技术成熟了，有器官转运绿色通道，可以把肺六到七个小时来转运，再花三到四个小时完成双肺移植；所以现在我们经常做的肺移植准确时间都超过10个小时。现在有一个新的设备，就是不停跳的器官转移，像这个心脏；肺也可以，肺可以使用呼吸机，把肺的动静脉连起来，给肺一定的血流，使肺的细胞得到营养以后，能够长时间转运。这个机器可以全球做，把肺转运到世界各地去。今年3月份我去加拿大多伦多回访，介绍我们中国的肺移植，国外也希望跟我们进行合作。我去交流的时候，目前加拿大在做一个机器，就是肺灌注损伤的修复系统；把肺拿下来以后，在体外肺灌注损伤修复系统进行修复，修复完了以后再把这个肺移植给病人；所以现在多伦多的供给较以前增加了30%，很多人以前不做的，像肺癌病人现在多伦多也在做了，就是因为供给相对多了。以后，我们可以把不用的肺修复完了以后送到全国各地去。假如说我们北京有一个修复工厂，我们医院今年准备进一个肺的机器，搞科研合作，把这个肺修复完了以后送到天津、送到武汉，送到其他各个中心去做肺移植。在近两年所有的器官移植中，这个是最火的一个成果。
三、中国的肺移植缺术者而不缺供给
中国有四大注册登记系统，肺移植注册登记医院。我很高兴能够在今年3月份加盟医院的肺移植团队，合作来做。经常说全国医联体合作，这个可能是最大的医联体了，医院紧密的合作，我到医院来兼肺移植科主任，王辰院士把工作站开医院；医院有很多优质学科，医院都有很大的支持。经过了六个月的努力，我们在医院做了43例肺移植手术，加上我们今年在无锡做的例肺移植，我们可能第一。上个礼拜四我们在医院一天，没到24小时，十几个小时做了3台肺移植手术，一台双肺移植，两台单肺移植，应该讲病人很多。全国总量不到例肺移植，我们都是用的正常供应的、自愿捐献的器官做肺移植手术。按照年的数字，我们医院肺移植中心可能就进入了全国的第二位。今年的肺移植又是一个迅猛发展，因为我们是真的不缺供给，我们肺移植缺术者，不缺供给。我们最多一天24小时做了6台双肺移植，难以想象我们中国发展之快。
四、中国的肺移植供给亟需提高质量
首先说一下供给的评估，现在我们中国的肺移植跟国外是完全不一样的，我们的供给跟国外相比更难。我刚刚说了我们不缺供给，但是供给的质量与国外相比，我们更难、更重，供给质量更差。为什么说更差呢？以前做脑死亡的供给干干净净，肺移植成功率可能在95%，一年生存率至少在90%以上，因为这个肺移植没有任何感染。中国要走向世界，我们一定要用正常的、跟国际接轨的器官捐献供给做肺移植。去年有个病人进行了器官捐献，捐了1.万多个大器官，肾、肺都在里面，现在我们的肺源就是这样来的。一个脑死亡的病人，要在中国目前这个环境下面完成一个器官捐献非常难。国外有脑死亡立法，病人都是在48小时之内把器官捐出来了，他的肺相对很干净，没有任何感染。但是中国，我算了一下我们中心的呼吸机，这个供给取下来之前，呼吸机的使用时间一般都是用一周左右，我在医院前期用了一个供给，这个供给气管切开天，五个月，是28岁一个年轻的供给，天打着呼吸机，气管切开以后打的呼吸机，把这个肺再取下来给一个病人，那个病人是一个67岁的纤维化病人，我们做了双肺移植。为什么要用这个供给给他做呢？就是因为排异，做了8次血浆置换。医院强的是什么呢？综合能力很好。做了8次血浆置换以后，再给他用了28岁的、气管呼吸机用了5个月的供给做了肺移植，而这个病人现在已经康复下来三个多月了。所以，我们中国的肺移植现在尽管做得很难，但是靠着团队的能力，还是能够做起来。你看这样的肺，气管切开是浓痰，我要把这个肺拿下来再去救人，大家想象一下现在我们中国的肺移植难度非常大。假如说我不用这个肺，现在就没有供给。所以国外的标准是48小时之内完成器官捐献，这个肺相对很干净。昨天我在武汉有一个心肺移植专题，肺专题专门讲肺有绿脓了，这个肺还能不能用？供给感染的肺来救人，伦理上能不能用？统计了一下，我在中日做的大概80%的供给几乎都是感染肺；但是我们的成功率呢？在医院，43例的成功率现在是80%，我们觉得非常自豪。跟国外交流，医院做的43例病人平均年龄63岁，国外超过65岁肺移植就不做了，我们一点不比国外差。我们现在取供给都要最后评估。麻醉医生配合对我们取肺也很重要，麻醉你要给我评估这个肺适应性怎么样，气道压力怎么样，给适当的通气，因为这个肺取下来的时候40%氧气，都是要靠麻醉医生来配合我们取的。手术之前要全部评估好，准备好了以后才能做。最后就是移植肺的缺血再灌注损伤；怎么样把这个缺血再灌注损伤尽可能地减少到最低程度，需要我们外科医生和麻醉医生的紧密配合，所以说肺移植是一个技术，更是一个艺术；你这个医生怎么样把这个缺血再灌注损伤能够减少到最低程度，肺移植手术好、麻醉好，就成功了。
五、中国的肺移植手术技术已经非常成熟
我们肺移植的手术技术已经非常成熟了，现在我本人做一个双肺移植大概4个小时，6个吻合口；切个肺，一点没粘连的话，15分钟把这个肺拿下来了。以前都是大切口做，现在我们都是小切口，很小一个腋下小切口，保留腋下这个肌肉。国外双肺移植有做横断切口的，我们做两个前胸切口，相对来讲我们不要很大的切口来做这个手术。另外我们也要改革。肝移植可以把左半肝、右半肝给两个成人或者两个小孩；我们肺移植也是如此。我们可以拿一个大肺叶拼成两个小肺叶，来做双侧的肺叶移植。从理论上来讲，假如说有一个1.78米的优质肺叶，我可以给四个1.5米左右的纤维化老人做肺叶移植，四个肺叶移植，这个一点都不夸张。我们现在要做爱心捐献、器官捐献，找出一个非常宝贵的、非常好的供给的话，一个病人可以救9个人；为什么呢？一个心脏、四个肺叶、两个肝叶，两个肾脏；所以器官捐献是一个非常了不起的爱心延续。
另外，肺移植方面也有一些特殊手术。我在年做了一个病人，把左侧的供给翻转了度，移到了病人的右侧胸腔，病人到现在还活着，他做的时候是68岁，到现在还活着。肺移植还有一个不匹配的问题，就是很多大肺放到病人的小胸腔里面去，要做裁剪手术。因为胸腔就这么大，固定的，不像肝肾，腹腔都可以大一点、小一点没关系，而且像肾脏的话，肾脏越大放在腹腔里面肾功能更好。但是肺不行，肺匹配度要求是最高的，所以国外一般很少做不匹配手术；不匹配的，因为他的术者多，一个供给可以至少10几个术者来匹配。但是我们中国因为现在术者少，所以我做了很多肺裁剪一类的手术。现在国外有活体肺移植，就是父母亲把两个下叶取下来给病人，但是现在中国因为不缺供给，我们目前没必要做这个。所以技术方面，现在创新了很多，根据病人的需求，根据供给的条件来选择手术方式，都能做。像这个病人，对我们来讲以前也是一个挑战：呼吸机打多天，不匹配、不对称的胸腔，非常难，这个病人要去切个左肺，出血会非常多，假如说要做双肺，体外循环又不行了；所以我们先把左肺移上去以后，把心脏归位，右侧胸腔把它打开，完成双肺移植，就是两个胸腔就可以做两个肺切掉。这个也是我们中国人的一个创新，先移上去的一个肺，不拿掉，不给他做肺的裁剪，再把右肺放上去，在左肺关腔之前，把左肺的下叶切掉，把左肺一个上叶这个小腔就可以关起来了。中国病人很多都是这类的、毁损类病人，你怎么样来做手术？这样的手术，我们也是给他做双肺移植；我先把他的右肺放上去，放完以后，把心脏推到中间去，再来切这个左肺，完成一个不需要体外循环的双肺移植，这也是一个手术方法。
六、团队合作降低肺移植围手术期死亡率
我们能够做到这样，靠的是什么？就是要靠一个团队，而且在这个团队当中，最重要的是手术台上的麻醉科医生；手术完了以后，最重要的就是ICU的术后管理，呼吸科医生、ICU医生，这两个团队能够做好的话，围手术期的死亡率就可以很低。在围手术期死亡里面，国外死亡率最高的原因，就是缺血再灌注损伤；怎样把这个缺血再灌注损伤率减少到最低，这是一个艺术问题、是个麻醉艺术。在医院，我觉得这个团队非常好；医院是我们国家的临床呼吸中心，呼吸科力量很强，ICU力量也很强，ICU技术也做得非常好。我在无锡的时候，四个团队，都是外科医生自己培养出来做；在这里我们也需要培养团队来配合。另外，我觉得医院这边的麻醉，现在食管超声、心脏超声都是麻醉医生自己做，我觉得这个也非常好，包括做导管。所以我们前天在医院一天三台肺移植，做四五台肺移植也是很快的事情，把团队都培养起来，做得很快的；麻醉科赵晶主任在做的。手术护士也非常好，手术护士配合我们去取肺，张主任对我们这个工作非常支持。
七、肺移植手术需要麻醉医生密切配合
肺移植手术适应症方面等会儿王辰院士会专门讲。那么我就讲肺移植麻醉有关的几个病，比如肺纤维化，尘肺病人也是肺纤维化为主的，尘肺的移植跟肺纤维化病人是类似的；还有肺气肿、多囊肺、肺动脉高压。那么针对这个病，实际上对麻醉的要求我觉得是气道的管理。我们外科医生想的要多一点，病人早一点做肺移植的话，我希望什么呢？这个病人因为双肺感染很重，粘连很多，我希望什么？我不做体外循环，完成一个续灌注的双肺移植，因为是感染病人，肯定不做体外循环比较好一点。我首先要评估，最好要评估是左肺通气好还是右肺通气好，我要把最坏的一侧切掉，这个新肺完成以后，我再来切对侧的肺。所以这个病人基本上要保证一侧肺的通气，氧合能够好才能工作。在这个手术过程当中，麻醉科要配合我怎么做呢？一开始你不需要去插管，进手术室以后，麻醉师进了以后，插一个气管插管，插完气管插管以后，把左右肺给全部拿气管镜把气道吸干净，把所有的脓痰都清理一遍；当然了这个病人在手术之前，会做体位引流、各种治疗处理，尽可能使痰液减少；很多痰做手术，这个手术肯定是做不好的。所以假如说把所有的脓痰都吸干净了以后，能够维持病人的氧合的话，我就把左肺切掉，先切左肺，左肺移植完了以后我再来切右肺，完成一个右肺移植。
还有就是肺气肿病人，肺气肿实际上是很难做的；既是很容易，也是很难的一个血液动力学问题。因为肺气肿的病人不需要在体外循环做双肺移植，在这个过程当中，你每一步都要非常小心，要限制缺血再灌注损伤。我是年回国，年开始做第一例单肺移植，双肺移植到年才开始做，这是因为什么？我要把单肺移植做得很成熟以后再来做双肺移植。在这个过程当中，麻醉科医生配合，我们，一个麻醉医生在手术台上，随时观察医生手术步骤，同时要配合医生，使这个肺在一个非常好的状态下，尽可能地利尿、维持循环稳定，小便利尿以后使得肺水能够尽快的出来，余下的肺功能就好，非常好，才能够完成肺移植。这个是非体外循环做的双肺移植，做完双肺移植以后，这个是做完后三到四个小时的胸片，双肺移植。因为我是先做的右单肺，所以右侧的缺血再灌注损伤相对来讲就比较重，这个肺里有水肿。但是相对来说左肺又好一点，左肺的冷却时间是十几个小时，我先把右边移下去，右肺比如说要8个小时，左肺要11个小时，要完成左肺的切除再换左肺，所以左肺的冷却时间反而长。但是左肺怎么反而清晰，为什么呢？就是因为不做体外循环，我先把右肺移上去了，移上去了以后右肺承受了现在所有的血流，所以右肺的缺血再灌注损伤要重。这个左肺因为肺动脉压力已经降下来了，50—60的肺动脉压力已经降到30—40的肺动脉压力，所以左肺损伤就轻了，左肺就相对地更加清晰。这样的话，到了ICU，ICU一个晚上的任务就是利尿，到，第二天这个肺就是干干净净。所以体外肺灌注损伤修复系统的原理，就是把肺血排掉，是给高浓度的液体、渗透压很高的血浆蛋白液体，把肺血排掉，就把这个肺修复了。我们现在等于是把损伤的肺做完移植以后，在病人的体内再次修复，国外是把这个肺提前修复，我们是二次修复。肺移植的最大挑战就是肺动脉高压，做肺移植非常难，以前都是要做心肺联合移植。现在肺动脉高压，要移植给正常的一个20—30岁的新的供给跟他对接，血管吻合都非常难，等于说是一个个肺动脉压力，5公分粗的吻合在1公分的血管上面，你怎么来吻合？这个又是对麻醉医生、对外科医生的挑战。现在我们都是把这个血流减少到最少的灌注程度，分步骤来开放。另外这个跟麻醉科的配合非常重要，尽量地维持血流稳定、利尿。
八、中国的肺移植事业前景广阔
现在我们国家对肺移植、整个器官移植很支持，绿色通道建立起来，现在非常好，我们高铁什么的都做得非常到位。每年我们也有肺移植会议；我们争取开一个国际性的心肺移植研讨会，使我们中国的肺移植事业能够走向世界去，谢谢大家！
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