节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》
首图
CCO图库
整理
吕卓辰
一病史资料
1.现病史：
患者，男性，22岁。30min前，因车祸伤引起神志模糊，有明确饱胃史，有恶心呕吐，呕吐出胃内容物，无畏寒发热，急诊予以止血降颅压等对症治疗。现为进一步治疗，急诊拟“急性颅内血肿伴脑挫裂伤”收入院。自患病以来，神志模糊，未再进食，未排二便，体重无明显变化。
入院后完善相关检查，拟急诊全麻下行颅内血肿清除术。
2.既往史：
否认既往其他重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物食物过敏史。
3.体格检查：
患者身高cm，体重65kg，体温36.8℃，心率65次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg，SpO%。
患者神志模糊，无法对答，查体不配合。ASA分级IV级，GCS评分4分。
无其他器官损伤的证据。
无颈椎不稳定，无面部骨折，无口腔和鼻腔出血表现。
4.实验室和影像学检查：
血常规、肝肾功能、电解质均正常。血糖8.8mmol/L。
胸片：两肺未见明显异常，纹理清晰，心脏形态大小未见异常。
头颅CT：脑深部白质内可见圆形高密度血肿影，可见血肿周围低密度水肿区。
二诊治经过
1.麻醉前初步诊断：年轻男性，颅脑外伤饱胃患者，急诊行颅内血肿清除术。
2.治疗方案：
（1）患者入室后，头高脚低15°平卧，面罩吸氧8L/min，常规心电监护，同时建立外周静脉通路。入室后心率65次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg，SpO%。
（2）充分预供氧后，依次给予丙泊酚mg、芬太尼μg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导，按压环状软骨，避免诱导期发生反流误吸，明视经口顺利插入7.0#普通气管导管，固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机行机械通气。
（3）麻醉维持应用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，术中适当过度通气，维持二氧化碳分压在30mmHg左右。
（4）术中监测呼末二氧化碳、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期进行动脉血血气分析，根据中心静脉压、尿量和失血量进行液体治疗。该患者术中维持血压在~/75~80mmHg之间，心率70~80次/分，体温维持在37.0℃。术中予以甘露醇和速尿脱水治疗。
（5）术毕患者带气管导管回重症监护室，2天后拔除气管导管，神志清醒，恢复自主呼吸，SpO%。复查胸片示两肺纹理清晰，未发现炎性浸润。
三病例分析
1.病史特点：
（1）男性，22岁。诊断“急性颅内血肿伴脑挫裂伤”，拟急诊全麻下行颅内血肿清除术。
（2）否认既往其他重大心肺脑血管疾病史。有明确饱胃史，术前存在恶心呕吐，呕吐胃内容物。患者神志模糊，无法对答，查体不配合。ASA分级IV级，GCS评分4分。无其他器官损伤的证据。无颈椎不稳定，无面部骨折，无口腔和鼻腔出血表现。
（3）麻醉相关检查发现：
患者身高cm，体重65kg。
血常规、肝肾功能、电解质均正常。
血糖8.8mmol/L。
胸片：两肺未见明显异常，纹理清晰，心脏形态大小未见异常。
头颅CT：脑深部白质内可见圆形高密度血肿影，可见血肿周围低密度水肿区。
（4）患者入室后，头高脚低15°平卧，面罩吸氧8L/min，常规心电监护，同时建立外周静脉通路。充分预供氧后，依次给予丙泊酚mg、芬太尼μg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导，按压环状软骨，避免诱导期发生反流误吸，明视经口顺利插入7.0#普通气管导管，固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机行机械通气。
（5）麻醉维持应用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，术中适当过度通气，维持二氧化碳分压在30mmHg左右。术中监测呼末二氧化碳、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期进行动脉血血气分析，根据中心静脉压、尿量和失血量进行液体治疗。
（6）术毕患者带气管导管回重症监护室，2天后拔除气管导管，神志清醒，恢复自主呼吸，SpO%。复查胸片示两肺纹理清晰，未发现炎性浸润。
2．诊断和诊断依据：
诊断：饱胃颅脑外伤患者，拟急诊全麻下行颅内血肿清除术。
诊断依据：
（1）男性，22岁。诊断“急性颅内血肿伴脑挫裂伤”，拟急诊全麻下行颅内血肿清除术。
（2）有明确饱胃史，术前存在恶心呕吐，呕吐胃内容物。ASA分级IV级，GCS评分4分。无其他器官损伤的证据。无颈椎不稳定，无面部骨折，无口腔和鼻腔出血表现。
（3）血常规、肝肾功能、电解质均正常。血糖8.8mmol/L。胸片：两肺未见明显异常，纹理清晰，心脏形态大小未见异常。
（4）患者入室后，头高脚低15°平卧，面罩吸氧8L/min，常规心电监护，同时建立外周静脉通路。
充分预供氧后，依次给予丙泊酚mg、芬太尼μg、罗库溴铵50mg行麻醉诱导，按压环状软骨，避免诱导期发生反流误吸，明视经口顺利插入7.0#普通气管导管，固定于距门齿23cm处。听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机行机械通气。
手术麻醉过程平稳，术中监测呼末二氧化碳、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期进行动脉血血气分析，根据中心静脉压、尿量和失血量进行液体治疗。
术毕患者带气管导管回重症监护室，2天后拔除气管导管，神志清醒，恢复自主呼吸，SpO%。复查胸片示两肺纹理清晰，未发现炎性浸润。
3.鉴别诊断
根据患者受伤或发病时间，询问患者本人或家属，明确患者进食进饮的时间，即可明确患者是否存在饱胃的情况。
常见的饱胃患者还包括：孕产妇、醉酒患者、脑血管意外患者、急性颅脑损伤患者、胃肠道疾病患者（麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻）、食道癌术后患者等。
四处理方案及基本原则理由：
本例患者为年轻男性，因颅脑外伤行急诊手术，有明确饱胃史。对于颅脑外伤的患者，术前应做出快速全面的评估，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，改善患者预后。
首先，对本例患者神经系统评估：GCS评分4分，无其他器官损伤，其他全身情况一般（无明显高血压或低血压，无低氧血症，无高糖血症，无明显发热或低体温表现，血常规、电解质、酸碱平衡无明显异常）。
其次，评估患者的气道情况。对于GCS评分低于8分的患者必须立即行气管插管和机械通气。本例患者明确存在饱胃，无颈椎不稳定，无面部骨折，无口腔和鼻腔出血表现。
本例采用快速顺序诱导，辅以按压环状软骨避免正压通气引起患者反流误吸。足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气并降低颅内压，一般认为，琥珀胆碱可以引起肌肉抽搐和颅内压升高，对于困难气道的患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。
目前，罗库溴铵（0.6-1.0mg/kg）已广泛用于临床，其起效迅速，能够方便麻醉医生快速建立气道，对血流动力学影响也较小，可以用于饱胃外伤患者的麻醉诱导。
在术中管理方面，避免长时间的过度通气，即PaCO-33.5mmHg，需同时进行脑氧监测，警惕脑缺血的发生。
在确保血流动力学平稳的前提下，适当头部抬高30°的体位可以改善静脉回流，降低颅内压。甘露醇也能够有效降低颅内压，但须警惕其存在利尿、急性肾损伤、电解质紊乱和颅内压反跳性升高的情况。一般不主张在中重度脑外伤患者中使用激素，因其会增加患者的死亡率。
五要点与讨论
1.颅脑外伤的定义和分类？
颅脑外伤：外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。
分为原发性颅脑外伤（脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤等）和继发性颅脑外伤（硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大、持续的颅内高压等）。
2.颅脑外伤的患者可能存在哪些气道问题？
所有颅脑外伤的患者都应该被认为是“饱胃”的，约有10%的患者合并颈椎损伤。
同时，也可能发生颌面部骨折、严重软组织水肿致声门暴露困难，存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑的患者，须警惕存在颅底骨折，若存在颅底骨折禁止行经鼻气管插管。
3.什么是Sellick手法？
Sellick手法：上提患者下颌，且不移动其颈椎，向后推环状软骨关闭食管，在最大程度上防止因正压通气使气体进入患者胃内而引起的反流误吸。见图1。
值得一提的是，在心肺复苏过程中，Sellick手法存在两个问题：
需要两个人同时操作完成
压迫力量不易控制，用力过大可能导致气管压扁，造成气道阻塞。
目前，改良Sellick手法：术者在推额提颏开放气道后，顺势用小指掌指关节处在环状软骨上施加压力，改良手法可以实现一人操作，且力量不易过大，不易造成气道阻塞。见图2。
▲图1Sellick手法
▲图2改良Sellick手法
4.饱胃外伤患者麻醉中，如何选择合适的麻醉药物？
（1）吸入麻醉药：高浓度的卤素吸入麻醉药具有降低脑氧代谢、扩张脑血管、增加颅内压的作用，建议卤素吸入麻醉药浓度低于1MAC。不推荐使用N2O。
（2）静脉麻醉药：丙泊酚具有降低脑氧代谢、降低颅内压的作用，可以用于控制颅内压，全凭静脉麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于脑外伤患者术后快速神经功能的评价。不推荐使用氯胺酮。
（3）肌肉松弛剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气并降低颅内压，一般认为，琥珀胆碱可以引起肌肉抽搐和颅内压升高，对于困难气道的患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。
目前，罗库溴铵（0.6-1.0mg/kg）已广泛用于临床，其起效迅速，能够方便麻醉医生快速建立气道，对血流动力学影响也较小，可以用于饱胃外伤患者的麻醉诱导。
六思考题
哪些方法可以控制患者术中颅内压？
若此患者合并颈椎损伤，如何进行气道管理？
若此患者在麻醉诱导期发生了严重的反流误吸，应立即采取哪些措施？
七推荐阅读文献
刘进,邓小明等.版中国麻醉学指南与专家共识.中华医学会麻醉学分会.第15章颅脑外伤患者的麻醉管理指南.-.
BullockR,etal.GuidelinesfortheManagementofSevereTraumaticBrainInjury.JNeurotrauma,,24(Suppl1):1-.
HesdorfferD,GhajarJ,IaconoL:Predictorsof
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