回顾病例讨论全麻过程中皮下气质一例

病史简介

病例简介：

患者，男，69岁，身高cm，体重54kg，术前诊断左肾恶性肿瘤，拟全麻下行后腹腔镜下肾切除术。

检查心电图大致正常，心肺未见明显异常，术前30min肌注阿托品0.5mg。

入室血压/78mmHg,心率90次/分，血氧饱和度95%，吸入5L/min纯氧，血氧饱和度升到%。

麻醉诱导使用舒芬太尼30ug，阿曲库铵50mg，依托咪酯20mg，咪达唑仑5mg。

术中麻醉维持泵注依托咪酯和瑞芬太尼，阶段追加阿曲库铵。仰卧位麻醉诱导后气管插管，设定潮气量(VT)ml，呼吸次数12次/min，吸呼比为1∶2，进行机械通气，随后改左侧卧位，左上肢抬高20cm。

手术开始后，腹膜后腔充气ml，建立人工气腹，CO2气腹压12mmHg，维持气腹。手术开始后1小时ETCO2曲线增高，从35mmHg逐渐增加到55mmHg，5min后增加到60mmHg，查体发现患者出现广泛皮下气肿，范围为上至双侧下眼睑、下至双侧胸壁，后至两侧胸锁乳突肌前，皮肤稍凉，握雪感明显。瞳孔等大等圆，双眼结膜水肿明显。

急查动脉血气，血气分析示pH7．26，PCO.9mmHg，PO.2mmHg，Hct31.6%，Na+.3mol/L，Cl－.6mol/L，BE－3.3mol/L。

开始过度通气，设定潮气量(VT)ml，呼吸次数18次/min，吸呼比为1∶3。30min后ETCO2降低到56mmHg，1小时后ETCO2为40mmHg，随后逐步降低到35mmHg左右。

术中吸入2L/min纯氧，氧饱和度%，血压心率有轻微波动。手术进行3.5小时，送恢复室后，患者自主呼吸恢复，有呛咳，潮气量约ml，患者意识恢复欠佳，不能配合指令，烦躁，呈痛苦面容，给予舒芬太尼10ug后，躁动明显减轻，恢复室继续观察，待患者患者意识清楚后拔除气管导管，自主呼吸佳，SpO%以上，继续给予面罩吸氧。做血气分析示结果正常，遂出室，送回病房。

次日晨访视各生命体征平稳，皮下气肿已吸收.

部分精彩讨论摘要

肿瘤病例讨论群：

周妮娜:

这种病人应送ICU，等皮肿消了，清醒了再拔管。

王国慧:

术中发现呼末二氧化碳持续升高。出现皮下气肿、皮肤冰凉，有握雪感。

黄坤:

发现持续升高可以先暂停手术……过度通气等呼末恢复继续手术……并且要尽快手术……

黑咖啡:

如果气腹时间长了建议外科开腹。。

麻醉一定要有自己的原则，不能被外科牵着鼻子。。

李浩山东肿瘤麻醉:

皮下气肿原因：气腹压高？troca打孔太大？或其他原因？

王国慧:

经后腹膜如路的皮下气肿发生率很高。后腹腔途径较易发生高碳酸血症,因后腹腔中有丰富的血管和结缔组织。而且缺少有效的屏障导致C02的吸收比例大。我在临床观察发现确实发生率很高。有国外的研究发现，后腹腔途径皮下气肿的发生率约为33%。只是轻重程度不同。。

狼行千里:

依托咪酯用于维持？气腹压力多大？建立气腹时间长不？

王国慧:

气腹压力12mmHg

爱上喝茶:

经腹膀胱癌根治（结肠代膀胱）腔镜，手术中呼末也非常高。

欣儿:

王国慧:?后腹膜屏障不完尚，组织松弛有可能

萍水相逢:

有破损的血管，戳卡不紧，皮下各层松弛，都会加速CO2吸收

王国慧:

腹腔镜手术皮下气肿形成主要有以下几种原因:

1.气腹针没有穿入正确腔隙而误入皮下组织;

2.切口过大C02气体从穿刺套管周围漏出进入皮下;

3.反复穿刺损伤腹壁,C02自损伤处进入皮下。

4.皮下气肿的发生与C02吸收量密切相关。

爱上喝茶:

呼末是腔镜手术基本监测，医院麻醉科做腔镜都没有监测呼末。

王国慧:

现在气管插管第一时间看呼末。

爱上喝茶:

呼末模块并不贵，医院很多麻醉医生对腔镜病理生理不认识，在基层干了10年，20年，30年，从来没去三甲进修培训，总认为我会插管和椎管内阻滞可以赢天下。

Valleylab:

气肿范围和腔镜穿刺部分不合

王国慧:

确实不在穿刺部位

周妮娜:

皮下可以蔓延的啊,

难道说膈肌破了？

王国慧:

感觉就是在脖子附近特别明显.

难道说胸膜破了？

Valleylab:

术中维持依托咪酯，也有不妥吧?

Valleylab:

娜娜?胸膜破了有可能？再回顾下血气结果

周妮娜:

一般是用丙泊酚维持，但如果是对豆类有过敏的，术中可以用依托,

周妮娜:

血气是co2吸收引起的,凡是腔镜手术，co2都会吸收，或多或少都可能引起血气变化…

我做过的阑尾都有升到多的，主要是时间长了，吸收多了造成的…

Valleylab:

光从题目看下，然后看下病历，皮下气肿和苏醒躁动？有联系？

术中瑞芬维持，手术结束没给任何止痛药?

周妮娜:

苏醒躁动可能跟co2聚集也有关系

王国慧:

给了，10微克舒芬

Valleylab:

躁动和皮下气肿联系不上吧

王国慧?苏醒烦躁后给的

王国慧:

出室前也给了。常规给。

Valleylab:

王国慧?手术结束前二氧化碳已经正常了。

Valleylab:

王国慧?患者的烦躁是疼痛引起。

王国慧:

估计体内还有蓄积。疼痛是一部分原因。

周妮娜:

co2蓄积的早期症状是兴奋吧，待达到co2麻痹的时候才是安静的吧，我不知道我说的对不

萍水相逢:

深大呼吸已提示我们酸中毒了。

周妮娜:

co2的压力很大，再加上血管的扩张，吸收是非常快的哈

周妮娜:

可能是疼痛引起，到不排除在co2排除期间所引起的躁动

王国慧:

手术结束确实应该再做一次血气的，但是患者烦躁的很厉害，不配合，就没有做

拔管平稳以后再查血气，看看二氧化碳分压的情况。。

Valleylab:

这种情况，没搞清楚是否还有co2储留，不适合拔出气管导管。。。

烦躁的时候先搞清楚烦躁的原因。。

Valleylab:

co2大于80会出现麻醉效应。。。

萍水相逢:

CO2到90也不会麻痹，还会刺激血压高，心率快，出汗等

Valleylab:

早期由于兴奋过程增强，患者表现有记忆力减退、头痛、头晕、烦躁不安、幻觉、精神错乱等。当PacO2达到10，6kPa（80mmHg）以上时，大脑皮质发生抑制，患者逐渐转为表情淡漠。嗜睡、意识不清、昏迷pco2大于可造成病人深度昏迷。可能原因，不过这个病人pco2没到影响苏醒那个程度。

周妮娜:

如果co2不是很高，就考虑其他因素吧。

急危重症讨论群：

周运英:

诱导量为什么这么大？

王国慧:

一般诱导量给的大。

椰风挡不住:

腹腔镜肾切，本身就是co2蓄积的高危因素。。

我自己曾经把频率调到25次左右，想尽快把co2分压调整下来，但是好像不能降的太快，可能会导致脑血管收缩，请各位老师指导一次具体应该怎么做，谢谢。。

刘刚:

王国慧?处理得很好。看到呼气末往上走的趋势就及早调整呼吸参数。患者出现广泛皮下气肿，是否可以调整气腹压力？

王国慧:

一般气腹压力不会随便调整，可能会影响手术操作。。

在病人出现情况时，如果需要手术医师配合解决的，我们第一时间和医师沟通并告知。采取相对折中的办法来解决，既能满足手术，又能减少风险。

陈晓烨:

这患者提醒告诉我们，所全麻手术，特别是腹腔镜手术，不能动态观察呼末是非常危险的。

另外就是我们的检测仪器也需要经常检测，在工作中我们就碰到过呼末值和病情不符合的。

王国慧:

呼末是一方面，应该阶段查一下血气的

陈晓烨:

对，当时出现异常情况时，需要完善相关检查。

有时候出现情况时，我们很多人犯了等待或是依耐的错误而错过最佳处理时间。不过这个病人你们引起重视，及时处理，恢复还好。

王国慧:

主要是呼末持续的增高。然后查体才发现的皮下气肿。

围术期病例讨论：

WenChen:

史达夫中一附麻?:EtCO2在任何麻醉都是standardcare。

五代重歼:

麻醉医师也该会看气腹机上压力、流量、流速等参数代表的意义。。

痴货∥*?江:

请问下各位老师，有什么好的方法可以快速处理co2潴留呢？

椰风挡不住:

过度通气。。

WenChen:

医院--原佩江?：要看你CO2增加的原因是什么。比如，1，CO2产生过多（高代谢状态，体温增加，高甲，恶性高热等）2，引入CO2（腹腔镜等）3，CO2排出障碍（单向活瓣失调），钠石灰失效等等。处理要根据产生的原因，比如过度通气，检查钠石灰，麻醉循环系统，处理原发病等等。这个病人在开始外科inflateCO2的时候就应该调整通气量，而不要等到病人呼酸了再做。

王国慧:

其实气腹开始了已经做了调整，潮气量ml，15次/分呼吸频率

WenChen:

王国慧?：你用的什么通气模式？VC（volumecontrol)？PC(control)?ml,15/min对这个病人显然是不够的。

王国慧:

VC不够吗？

WenChen:

王国慧?：

李光建--中国麻醉论坛?：有的时候换一下PC会对病人有好处。当然要看病人的反应。你的VCpeakairwaypressure是多少呀？

王国慧:

气道峰压不是很高，20左右。

王国慧:

所以当呼末到了60mmHg的时候。。

增加了潮气量。。

WenChen:

王国慧?:

李光建--中国麻醉论坛?:既然peakairwaypressure不高，你可以增加潮气量和呼吸频率的。EtCO的时候，那PaCO2大概要65-70了。因为有deadspace。病人肯定要呼酸了。

李光建

WenChenco2蓄积是否有分期

WenChen:

王国慧?：etomidateinfusion在国内用的很多么？为什么不用吸入麻醉呢？propofolinfusion不是更容易调整？这个问题只是随便问的啊。、。

王国慧:

我一般都喜欢静吸复合

萍水相逢:

那你为何不用丙泊酚而用依托咪酯？

术中用依托咪酯维持很少见、

王国慧:

当时考虑到患者是恶性肿瘤，体质较差，很明显的恶病质、、、

怕丙泊酚的循环抑制太严重病人扛不住。。。

子君:

我想请教一下:皮下气肿与苏醒期烦躁是否有必然联系？

痴货∥*?江:

不是必然，但是也有可能与二氧化碳蓄积有关。。。

WenChen:

李光建--中国麻醉论坛?：我记得根据严重程度不同轻度交感兴奋，如血压升高，心率增快。重度会抑制中枢神经系统，如呼吸抑制，循环衰竭。miller麻醉上有一段。我也回去再读一下。

王国慧:

全麻苏醒期躁动（EA,emergenceagitation;emergencedelirium）大部分是因为疼痛。

痴货∥*?江:

医院这个病人的话我认为应该考虑co2的因素多点，处理方面我做的话送icu继续调整酸碱，查血气，送回病房不知道病房条件怎么样？

子君:

肺功能较差病人在ICU呼吸机治疗时，实行肺保护性通气和允许性高碳酸血症对我们麻醉时是否有借鉴意义？

WenChen:

王国慧?：全麻苏醒期躁动有多方面因素。所以评估的时候遥看几个方面，

1,血流动力学稳定，有没有hypovolume?Ekg

2，有没有hypoximia，satO2?

3,electrolytenormal?有没有低血糖？

4,painisundercontrol?

5,whatmedsweregiven?

6,finallyCNSneuroconsultafterexcludeeverything.

王国慧:

就是评估有没有血流动力学的波动，有没有通气的不足，电解质是不是紊乱，疼痛有没有解决，如果这些都没问题的话，考虑中枢神经系统的损伤。。

WenChen:

医院?:这个病人没有慢行肺功能障碍的病史,没有指正用permissionhypercarbia.permissionhypercarbia在ICU用有的病人,如ARDS，会减少barotrauma，减少机械通气造成的肺损伤。但是一般不会把etCO2搞到above60.

子君:

WenChen?嗯，我们是否可以允许稍微偏高一点的ETCO2

WenChen:

医院?：对正常病人，我不会把etCO2高于40。因为etCO，PaCO2大概已经45-50了。当然慢阻肺要看他的基础值。

王国慧:

就是根据不同的患者采取不同的措施吧。

有时候我感觉大家每天都像流水线上的一份子，抽相同的药，设置相同的参数，做相同的事儿，没有对不同的患者给予不同的调整

特别提醒：

请

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