赵静1童易如2卢小燕3禹二友1
1南华大学儿医院麻醉科（研究生）
2医院麻醉科（研究生导师）
3.医院麻醉科（指导老师）
摘要：小儿气管异物是耳鼻喉科常见的急危重病例之一，常伴有不同程度的呼吸困难和缺氧，重者危及生命。一旦确诊应立即实行手术。由于患儿不能配合手术操作．且麻醉与手术共用同一气道，术中通气及术中并发症的发生率比较高，对全身麻醉的效果与安全性有很高的要求1，因此，合理选择正确合适的麻醉方式及术中通气方式对小儿麻醉有着重要的价值。本文就小儿气管异物的麻醉方法及术中通气方式的现状做一综述。
关键词：小儿气管异物麻醉方法通气方式
呼吸道异物是小儿耳鼻咽喉科的常见急症之一，多发生于5岁以下儿童．以3岁以下最多，是最常见的儿童意外伤害之一2。采用不同的麻醉方法，对治疗效果、顺利施行手术和降低患儿死亡率有很大影响3。而术中的通气方式关系到患者能否安全、顺利地完成手术。
1.麻醉方法
1.1表面麻醉在气管异物手术中，传统的表面麻醉是使用局麻药物在喉咽部黏膜表面下麻醉，再实行手术，黏膜表面麻醉下手术有方法简单、术后无需全身麻醉后苏醒护理等优点，但是术后患儿意识清醒，术中挣扎，体力消耗较大，就要求术者要有丰富的经验，熟练的操作技术和其他人员的熟练配合，手术必须在短时间内完成。而且表面麻醉虽然简单．但由于黏膜表面麻醉可抑制气管镜的不良反射．术中分泌物多，患儿痛苦，加之小儿喉部神经比较敏感，喉头反射活跃，造成操作上的一定困难．发生喉痉挛和喉部损伤的几率比较高3。目前单纯表面麻醉用于小儿气管异物取出术已很少见，临床上都是使用表面麻醉复合静脉麻醉或者吸入麻醉来进行手术。近年有学者报道4：超声雾化表面麻醉在小儿气管异物取出术中并发症少，也是一种可取的新型麻醉方式。
1.2全身麻醉全身麻醉在患儿气管异物手术中也是常见的，近年来临床医师比较偏向于全身麻醉。笔者认为使用全身麻醉进行手术有以下优点：(1)使用全身麻醉后患儿相对安静，能保持适宜的体位不动，手术操作方便，也不易加重呼吸困难；(2)全身麻醉下患儿肌肉松弛，配合性好，能较为清楚的暴露异物，视野相对清晰，便于术者进行操作，对患儿的机体损伤小，术后发生喉头水肿的几率也较少，(3)全身麻醉下视野清晰，可减少由于手术刺激导致的迷走神经反射及喉痉挛的发生（4）全身麻醉手术有麻醉师对患儿进行心电监护等，能迅速发现术中出现的意外，便于及时抢救．手术安全性大为提高3。全身麻醉目前又分为保留自主呼吸的全身麻醉和不保留自主呼吸的全身麻醉。有学者认为5：保留自主呼吸时麻醉的深度的维持有一定的困难，患儿容易出现呛咳、屏气、喉痉挛等并发症。随着肌松药在气管异物手术中的普遍应用，不保留自主呼吸法渐渐为临床所用。特别随着是肌松药在小儿气管异物麻醉中的应用，不保留自主呼吸也成为目前一种安全有效的麻醉方式。
1.3复合麻醉
由于单纯表面及单纯静脉麻醉并不能满足手术的需要，患儿在术中会产生恐惧及躁动，不利于手术的实施及患者术后的康复，故，近年来大多数临床麻醉师均是采用复合麻醉。七氟烷是用得最多的一种复合吸入性麻醉药物，特别是在儿童。七氟烷是一种血气分配系数为0．63的气体麻醉药，诱导迅速，无恶味，麻醉深度易于调控，特别是对小儿手术麻醉上有其独特优点6。由于七氟烷血气分配系数低，与传统的氯胺酮为主导的静脉复合麻醉比较，患儿苏醒速度快，并且对气道刺激性小，吸入诱导平稳，是小儿较为理想的麻醉诱导药物之一7。吕慧敏8等人认为：七氟醚复合笑气吸入联合气管内表面麻醉用于小儿气道异物取出术是一种可取的麻醉方法。加上肌松药在气管异物手术中的普遍使用，复合麻醉成为小儿气管异物的一种安全有效的麻醉方法。2.通气方式
2.1非插管静脉全麻下自主呼吸法由于在手术中呼吸道不被麻醉师所控制，而是由气管镜所占据，故，传统认为保留自主呼吸法是较为安全的方法9。自主呼吸能够确保患儿在手术中不至于严重缺氧而导致术后严重并发症的发生，而且有利于手术的进行，不会因为缺氧血氧饱和度严重降低而暂停手术。但是，保留自主呼吸时患儿麻醉期间呼吸道管理较为困难10；并且由于手术刺激强，麻醉深浅不易控制，术中血流动力学波动剧烈，喉痉挛．屏气、呛咳等并发症的发生率较高11。近年来学者不断探讨如何即保留患者的自主呼吸又能减少患儿喉痉挛、屏气呛咳等并发症的发生。有研究表明12：七氟烷复合丙泊酚全麻保留自主呼吸能够提供一定的麻醉深度，能够充分的抑制患儿呛咳，屏气，喉痉挛和支气管痉挛，为术者创造了很好的操作条件，且保证了患儿的安全。
2.2经气管插管或者喉罩控制呼吸法随着肌松剂在小儿气管异物取出术的应用，使用肌松剂控制呼吸法得到大多数麻醉师的认可。使用肌松剂全身麻醉用于小儿气管异物取出术能够达到满意的效果，为手术医师的操作提供了良好的条件，缩短了手术时间，气道不良反应发生率低，并不增加异物移位和向支气管远端移位的概率，是一种安全有效的麻醉通气方式5。其中控制呼吸的通气方式又分为喉罩通气和气管导管通气。两者各有其优缺点。最初的通气方式是使用气管导管通气控制呼吸，手术时将气管导管拔出进行手术操作，当血氧低于一定程度时再行插管。喉罩于年由Brain作为另类面罩、气管导管在麻醉过程中实现和维持气道控制13。目前喉罩在气管异物取出术中的应用越来越普遍。由于喉罩的标准端口可与呼吸机连接，呼吸可被麻醉师控制，可应用芬太尼、肌松剂等药物实施深度麻醉；术中肌肉松弛，咽喉、心血管反应极少，极大地方便了手术操作，缩短了手术时间14。
2.3高频喷射通气辅助呼吸法高频喷射通气是半开放回路，空气可进入气道，同时排出二氧化碳，不增加气道压，不对抗自主呼吸，并且有一定的呼气末正压通气效应，有利于支气管堵塞断的肺叶复张，尤其适用于支气管异物取出术中的通气15。。它能提供较好的通气保障，却不干扰手术操作，尤其婴幼儿胸骨、肋骨比较软，胸廓动度大，应用高频振荡通气时通气与氧合效果更好，能观察到胸廓的起伏运动，自主呼吸存在时，较低压力、频率的高频通气能满足氧合需要，自主呼吸消除后，由于镜检中气道呈开放状态，需提高驱动压以维持通气和氧供16.
3.小结
在小儿支气管异物取出术中，常规的麻醉方式及通气方式通常都能起到很好的麻醉效应，但是麻醉深度的控制、呼吸的控制、通气的维持还是麻醉手术中的一大难题，无论是何种麻醉方式抑或通气方式，均要在手术过程中维持正常的血氧饱和度17。在临床麻醉过程中需要经验丰富的麻醉医师来判断、选择合适的麻醉方式及通气方式，同时不断探索出更有利于手术进行及减少患者术后并发症的麻醉方案。
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