作者：江山来源：医脉通
中年男性，因呼吸困难1h来到急诊，患者老婆也一起来了，患者呼吸困难比较明显，说话不连续，而且声音有点嘶哑，说不大清楚，都是他老婆代述，医生抓到了关键点：患者十多年前被诊断为支气管哮喘，没有正规治疗。加上双肺明显的哮鸣音，Binggo，重症哮喘一般都能压下来，因为我们有静脉糖皮质激素和各种平喘药，实在不行还有呼吸机，虽然绝少哮喘患者需要用到呼吸机。马上心电监护。
5分钟后，伴随家属惊恐的喊叫声，患者病情迅速进展，他呼吸困难极为严重，烦躁不安，双手挣扎，两眼上翻，口吐白沫，迅速丧失意识。
出大事了！
急诊医生一边催促护士赶紧上甲强龙，一边准备气管插管。护士突然喊了出来，他心电一条直线了！心跳骤停了！还好人多，大家迅速开展了CPR。管不了家属签字没签字了，先推1mg肾上腺素，急诊医师迅速撬开了患者嘴巴，虽然患者体型肥胖，脖子粗短，但有可视喉镜带路，仍有把握。不看还好，这一看就吓了一跳。
声门呢？声门呢？声门不见了！可视喉镜下去后，发现喉头水肿非常厉害，根本看不到声门！
这时候，一个让人恐惧的诊断立马蹦上脑海。急诊医生喊了出来：
急性会厌炎！急性喉梗阻！
大脑迅速回放了患者就诊时的情况：急性呼吸困难，喘鸣音明显，三凹征呢？有没有三凹征？有的！虽然患者体型肥胖，但胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙还是有明显凹陷！这是吸气性呼吸困难啊，不是呼气性呼吸困难，但是一开始就被忽略了！
紧急时刻，人的大脑容易成浆糊，但训练有素的医务人员反应则很快。急诊科护士长也在，她用最快的速度拿到了50ml注射器，把针头递给急诊医师。
急诊医师放弃了气管插管，接过护士长的针头，左手摸到了患者脖子上的环甲膜，没有多想，针头直接怼了进去，同时不忘吩咐：赶紧请耳鼻喉科会诊，要气管切开！
注射器回抽到空气，针头顺利进入气管腔。这根针头，是目前的救命稻草！患者还是昏迷状态，口唇紫绀。那边继续胸外按压。
护士长迅速准备了气管切开包。急诊医生马不停蹄，脑袋和手一刻没闲着：手术刀，导管，导丝，扩张器....
不到3分钟时间，耳鼻喉科医生赶到，两人协同下，很快就成功把导管置入气管，接上呼吸机。
终于，患者的心跳回来了，SpO2逐渐上升至%，口唇甲床均转红润。下午，病人神志开始恢复，但他暂时无法说话。幸运的是，他捡回了一条命。
这个病例给我们的教训实在是大！
1.急性会厌炎的诊断迟了。
患者有哮喘病史，现在有呼吸困难，就一定是支气管哮喘发作了么？诚然，事后诸葛亮是不厚道的。
病例讨论是为了吸取教训，所以我们再看看急性会厌炎的临床表现：起病急，有畏寒发热，多数患者有剧烈咽喉痛（这点哮喘不会有，除非，同时合并哮喘和会厌炎），吞咽时加重，严重时连唾液都能吞咽，讲话含糊不清。会厌高度肿胀时可引起吸气性呼吸困难（哮喘是呼气性呼吸困难），甚至窒息，顷刻毙命。
2.三凹征就能否定哮喘的诊断么？
我们知道，急性喉梗阻时的呼吸困难是吸气性的，严重时会有三凹征，这是经典体征。而经典的哮喘发作应该是伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，病情更重的可能会出现“沉默肺（或者寂静肺）”。但哮喘患者会有三凹征么？回想你在临床上遇到的支气管哮喘急性发作的病人，或者想一想慢阻肺急性加重的病人，那些呼吸科的老病号在急性发作时，会不会出现三凹征？
没错，会的！这不是考试，这是临床。不要一看到三凹征，就想到上气道梗阻，不考虑哮喘或其他。临床情况往往是复杂的，不是单一的。
3.环甲膜穿刺术，我们都掌握了么？
反正我迄今还没实操过环甲膜穿刺术，仅仅是模拟过，想象过，一旦真的发生危急情况，我们是不是可以果敢地用大号针头刺破这层生命之膜？是不是可以顺利地找到这层膜？在还没有气管切开术条件时，环甲膜穿刺术应该是唯一能做的了。由于喉头严重水肿，无法置入气管导管，患者很快就会因为缺氧死亡。喉梗阻实在太凶险了！普通病人呼吸衰竭，气管插管就能解决问题了，碰上困难气道，短时间插不上的，通过扣面罩、捏球囊也大多能满足氧合需求，还有时间等一等、看一看、试一试。唯独喉头水肿、梗阻，自古华山一条路，没办法进去，就只能等死，而且是迅速致死。所以，环甲膜穿刺、气管切开至关重要。
最后说的是，大多数的急性会厌炎通过药物治疗（足量抗生素、糖皮质激素等）都是可以缓解的。但是，有那么一日，一旦我们遇到会喉梗阻的急性会厌炎时，希望能做的更好。
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