本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》年第9期
右美托咪定（dexmedetomidine,Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，不仅通过位于大脑蓝斑的受体发挥镇静、抗焦虑作用，而且与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用。Dex可激活α2肾上腺素能受体突触后的G蛋白从而抑制去甲肾上腺素的释放，减弱交感神经系统的反应，降低BP、HR，而无明显的呼吸抑制。Dex因其独特的药理特性，在小儿麻醉中取得良好效果[1,2,3]。氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，可产生剂量相关的意识消失和镇痛作用，是小儿麻醉的常用药物。然而单用氯胺酮实施麻醉可能会产生多方面副作用，如拟交感作用、精神症状及对颅内压和眼内压的影响，从而限制了其应用范围。
复合麻醉可以扬长避短，相互补充。近年来，一些研究者将Dex复合氯胺酮应用于小儿麻醉，获得了较好的临床效果，现对其进行综述。
1 药代动力学
Dex在肝脏通过葡萄糖醛酸和细胞色素P酶代谢，代谢产物大部分经肾排出体外，尿液中未发现药物原型。成年人的Dex药代动力学研究结果呈现线性动力学（剂量范围0.2~0.7μg·kg-1·h-1），清除率（clearance,CL）0.L·kg-1·h-1，稳态分布容积（volumeofdistributionatsteadstate,Vdss）1.33L/kg，消除半衰期（eliminationhalf-life,t1/2）2h。Díaz等[4]在0.3~7.9岁小儿中使用Dex0.2~0.7μg·kg-1·h-1镇静，结果显示CL（0.54±0.14）L·kg-1·h-1，Vdss（1.53±0.37）L/kg，t1/2（2.65±0.88）h。Vilo等[5]研究发现，28d~23个月和2~11岁年龄组小儿DexCL相当，而年幼组Vdss及t1/2大于年长组，所以要达到一个稳定的血浆浓度，小于2岁的婴幼儿比年长儿需要更大的初始剂量。Su等[6]研究显示Dex在1d~24个月小儿的药代动力学参数呈二室模型，CL与体重相关，新生儿CL受周龄影响，这与新生儿代谢系统不成熟有关。
氯胺酮由肝微粒体酶代谢，主要代谢途径为N-去甲基化形成去甲基氯胺酮，然后羟基化生成羟基去甲基氯胺酮，这些产物通过结合反应后经尿排泄。无论剂量多少，氯胺酮的血浆清除都可用二室模型来描述。氯胺酮CL~ml/min，分布容积3L/kg，t1/22~3h，体内总CL（1.4L/min）受肝血流量变化的影响。研究发现氯胺酮的CL并不是正态分布的，且与年龄无关[7]。
2 临床应用
2.1 创伤性检查的麻醉用药
小儿创伤性检查一般在监测麻醉下进行，过程中需保持呼吸通畅，并维持一定的麻醉深度。Dex镇静效果良好，对呼吸影响轻微，氯胺酮具有较强的镇痛作用，两者复合用药对患儿的此类检查可产生满意的麻醉效果。Mester等[8]将Dex复合氯胺酮用于16例拟行心导管检查的患儿，方法是静脉输注氯胺酮1mg/kg及Dex1μg/kg混合液（超过3min）作为负荷量，继以Dex1~2μg·kg-1·h-1维持麻醉，如镇静镇痛不足时追加氯胺酮1mg/kg。结果显示，两者复合可为心导管检查婴幼儿提供有效的镇静镇痛，检查过程中循环及呼吸系统稳定。
Goyal等[9]观察了Dex复合氯胺酮在46例2~12岁患儿上消化道内镜检查中的应用。检查过程中患儿HR、MAP及SpO2较基础值无明显变化，无喉痉挛及震颤发生，无一例需气道干预。另有研究表明，Dex复合氯胺酮可为婴幼儿椎管内麻醉的腰椎穿刺过程提供良好的镇静镇痛效果，对呼吸及循环系统影响轻微[10]。
2.2 临床麻醉
2.2.1 术前用药
氯胺酮具有镇静、镇痛、起效迅速的特点，可作为术前用药，但用药后常伴有流涎、谵妄、焦虑等副作用。Dex滴鼻也可作为术前用药，但有报道表明其作为术前用药时面罩通气诱导满意度只有60%[11]。
贾继娥等[12]选择60例白内障手术患儿，一组术前口服氯胺酮6mg/kg，另一组术前采用Dex2μg/kg滴鼻+口服氯胺酮3mg/kg。结果显示，Dex复合氯胺酮可以使患儿更好地与父母分离并接受外周静脉穿刺，且术后恶心呕吐及精神异常发生情况少于单用氯胺酮组。Jia等[13]还探讨了两种药物如何配伍作为2~6岁患儿术前药最合适，结果显示Dex2μg/kg滴鼻+口服氯胺酮3mg/kg是最佳组合。小儿术前用药的目的是减少焦虑，使患儿与父母安静地分离，平稳地接受麻醉诱导，从而减少麻醉和手术后的心理创伤。Dex滴鼻复合口服氯胺酮效果确切，是一种较为理想的小儿术前用药选择。
2.2.2 术中用药
Canpolat等[14]比较了丙泊酚复合氯胺酮和Dex复合氯胺酮用于小儿烧伤换药术中的效果。丙泊酚复合氯胺酮组以静脉注射丙泊酚1.0mg/kg+氯胺酮1.0mg/kg诱导，间断追加丙泊酚1.0mg/kg维持麻醉；Dex复合氯胺酮组以静脉注射Dex0.5μg/kg+氯胺酮1.0mg/kg诱导，间断追加Dex0.5μg/kg维持麻醉。两组均取得满意麻醉效果，术中镇静评分、SpO2和SBP比较差异无统计学意义，丙泊酚复合氯胺酮组患儿呼吸抑制发生率为13.3%，Dex复合氯胺酮组未见发生，但是Dex复合氯胺酮组恢复时间更长。
Mizrak等[15]将Dex复合氯胺酮用于小儿斜视矫正术中，结果显示预先给予Dex可有效减少术中氯胺酮需要量，降低眼心反射发生率和术后躁动及疼痛评分。李占军等[16]探讨了不同剂量Dex复合氯胺酮用于小儿室间隔缺损封堵术的麻醉效果，结果显示采用氯胺酮1.0mg/kg麻醉诱导，继以Dex0.5μg/kg为负荷量，1.0μg·kg-1·h-1维持，可产生良好的麻醉效果，且副作用少，是较合适的麻醉配伍方式。
然而，也有研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患儿行悬雍垂腭咽成形术中，Dex-氯胺酮麻醉与七氟醚-舒芬太尼麻醉比较，患儿苏醒时间更长，PACU中呼吸不良事件发生率更高，这可能与术中持续输注Dex的残余镇静效应有关[17]。在此类患儿中，可减少Dex用量或输注时间，以避免术后不良事件的发生。
2.2.3 困难气道的处理
由于小儿气道独特的解剖和生理特性，小儿困难气道的处理对麻醉医师而言是个挑战，如何合理地选用诱导药物尤为关键。
Iravani和Wald[18]报道了1例TreacherCollins综合征患儿的纤维支气管镜引导气管插管。研究者静脉输注Dex负荷量1μg/kg，后以1μg·kg-1·h-1的速率维持，患儿对纤维支气管镜刺激有反应时追加氯胺酮0.25mg/kg，看到会厌和声带后给予利多卡因局部麻醉，结果顺利在纤维支气管镜引导下置入气管导管。过程中，患儿气道干净通畅，无呛咳、窒息及SpO2下降等不良事件发生，且血流动力学平稳。此外，Dsouza等[19]报道了Dex复合氯胺酮在PierreRobin综合征患儿清醒气管插管术中的应用，同样取得满意效果。
治疗剂量的Dex镇静效果确切，兼具一定的镇痛作用，且无明显呼吸抑制[20]。研究表明其可有效抑制应激反应[21]。氯胺酮具有较强的镇痛作用，对自主呼吸影响轻微。两者复合用于小儿困难气道的处理，麻醉效果确切，是麻醉医师的良好选择。然而这方面研究以病例报道为主，尚待进一步论证。
3 小结
小儿麻醉中，Dex复合氯胺酮可提供良好的镇静、镇痛效果，对呼吸功能影响轻微，尤其适用于保留自主呼吸的有创检查及短小手术。两者作用互补，Dex可减轻氯胺酮的副作用（如拟交感作用、精神症状等），氯胺酮可预防Dex导致的HR减慢及BP降低，使循环更稳定[22]。同时，氯胺酮可产生治疗剂量Dex不具有的遗忘作用，预防术中知晓。此外，Dex复合氯胺酮也为小儿困难气道的处理提供了新思路。
目前，Dex复合氯胺酮在小儿麻醉中的应用尚缺乏多中心、大样本量的临床研究。两者怎样的配伍可取得最佳效果？是否适用于心功能不全，肝、肾功能不全或其他疾病的患儿？不同年龄段患儿用药策略是否一致？还需要更多的研究来证实Dex复合氯胺酮在小儿麻醉中的有效性和安全性。
参考文献
杨成伟等赞赏
推荐文章
热点文章
