喉镜检查失败对我们来说意味着什么？
“困难气道”包括气道管理过程中以下一项或几项情况实施困难：1）喉镜检查，2）插管，3）通过面罩或声门上气道通气，4）紧急的有创气道。以及拔管后需要重建人工气道时。
声门暴露成功和插管成功可能相关，但不是绝对。作为气道管理者，我们进行喉镜检查的目的是能够看着将气管导管置入气道。如果我们无法看到喉部，则意味着喉镜检查失败。此时，采用盲探气管插管可能插管成功，但我们要知道，此患者喉镜检查是失败的。另一方面，有时喉镜检查能够很好的暴露喉部但不能成功插管，此时可能是麻醉医生的能力有限。成功的喉镜检查及气管插管的本质区别是通常认为盲探气管插管比直视下插管更容易造成损伤。当前的ASA气道工作组实践指南通常认为常规训练的麻醉医生需要“多次尝试”的气道是困难气道[1]。
2喉镜检查失败的发生率的多少？
虽然ASA气道工作组实践指南指出没有足够的证据支持床边气道评估在预测困难气道中的价值，但其仍然建议在开始进行气道管理之前进行充分的床边气道评估[1]。经常忽视的是，这些喉镜暴露的床旁评估方法是专门针对直接喉镜检查（DirctLaryngoscopy,DL）的，可能不能预测其它插管方法的难易。事实上，大多数研究甚至没有描述所使用的工具。一项纳入了35项研究、名看似正常气道解剖人群的荟萃分析发现,进行床边气道评估其仅具有中度预测价值，在5.8％的患者中观察到Cormack-Lhan分级III级（“喉镜检查失败”）[2]。更令人担忧的是一项丹麦研究，研究分析了国家数据库中名插管麻醉的成人，麻醉医生要求明确指出是否为已预料困难气道（是/否）。他们发现使用直接喉镜插管中遇到的“困难的插管”中有93％是未预料到的，需要超过2次以上尝试、改用其它工具或失败[3]。
困难气管插管可能用连续性的描述更恰当[4]。困难气道量表（Intubationdifficultyscal,IDS）参数包括喉镜暴露程度、尝试插管次数、插管操作者数量、其它可选择的技术和可以应用的各方面力量。连续收集了例麻醉患者，发现常规麻醉中有37%患者是轻度困难气道，有近8%的患者是中度困难气道（IDS5）[5]。此外，在手术室外遇到中度困难气道的频率是手术室内的两倍以上[6,7]。在手术室中，约1-2％的患者使用直接喉镜插管需要尝试三次或更多次[8]。
3当直接喉镜检查失败时，我们该怎么办？
直接喉镜暴露失败的常见原因是我们无法实现口咽喉一条直线（见图1）。这可以以几种方式处理：再次尝试增大上抬力[9]、调整位置、辅助工具（例如：管芯、吸引器）、喉部加压、呼叫援助、使用替代工具（例如：可视喉镜、光棒、纤支镜）、重新面罩或声门上通气、唤醒患者或实施有创气道。
Figur1(fromCormackandLhan,withprmissionofthpublishr)
有证据表明多次插管尝试会增加风险。Mort已经证明，手术室外两次以上的喉镜插管尝试可以使SpO％的几率增加14倍、食管插管增加6倍、返流增加7倍和心脏骤停增加7倍[10]。在急诊科，不良事件的数量随着多次尝试而增加。从第一次到第四次插管尝试，患者发生不良事件的百分比分别为14％、47％、64％、71％[11]。
插管过程中超过一次以上的尝试插管是一个或多个不良事件的重要预测因子（校正优势比：7.52，置信区间：5.86-9.63）。虽然这些研究在手术室外进行，但它们可能适用于任何地点的危重病人，并且也可能适用于健康患者。他们建议我们应该尽量减少插管尝试的次数，并努力实现首次插管成功（Firstpasssuccss,FPS）[7,12,13]。
4“一定要做好失败气道的准备“[14]
无论是面罩通气、声门上气道、气管导管或紧急有创气道，气道管理的总体目标是保持氧合。持续使用无效的通气技术，更可能伤害患者。
我们第一次插管尝试应该使用熟悉的工具、合适的患者和操作体位、适当的气管导管（事先插好管芯或旁边有管芯或气管导管插管器）和合适的药物。如果这个情况我们还是看不到喉部结构，我们就要重新评估。我们现在可能知道直接喉镜插管不会成功-多次尝试不仅没有必要，而且可能造成伤害。氧合比充分通气评估更客观;在应激条件下通气经常会被误判，所以应相信血氧饱和度仪。
Figur2(VortxAirwayApproach?—rproducdwithprmissionfromNicholasChrims)19
ASA的困难气道流程有益于教育和策略性概念的形成，但是过于复杂，在紧急情况下可能会产生认知超载。此外，这些和其他指南是建立在证据基础上的，但高质量的证据往往缺乏。在大多数情况下，他们是专家意见的共识[8,15-18]。他们的目的不是指导实践，而是指导考虑周全的人做决定。也许更合适的设备应该是一个“认知辅助”工具，如涡流气道，它不与现有流程竞争，但是可以在遇到气道问题时张贴和朗读清单（图3）[19]。这个工具（或类似的工具）将确保不会忽视细节。或简化的“涡流”结构更有用，其中关键决定的做出要适应氧合下降的速度。在“绿色区域”中，尚有时间考虑在面罩、声门上气道或有限喉镜检查尝试和位置调整、插管辅助器、不同类型的喉镜片、使用管芯、喉部辅助操作等选择之间转换。在“蓝色区域”，氧合失败使得立即复苏至关重要。应该重视宣布和准备紧急外科气道，即使最终不需要。延迟识别这种情况可能会造成灾难性后果。
5氧合充分但喉镜检查失败
如果氧合充分，有时间考虑其他选择，包括使用声门上通气工具、使用声门上工具引导插管、唤醒病人及推迟手术或行清醒气管插管[1,8,16]。最好大声说出预定的插管计划，这有利于团队准备，并最大限度地体现他们在气道管理中的价值。准备好辅助设备，以便需要时马上可用。它还可以减少习惯性错误、召唤到其他气道专家和困难气道车。困难气道车可减少接下来的时间延误，此外，可见的实物选择摆在眼前可以帮助我们记忆并做出决定。在气道操作者经验、临床判断、聆听可选择的建议之间取得平衡非常重要。自负会阻碍好的结果。Figur3(RproducdwithprmissionfromNicholasChrims)
涡流气道管理核查单
干预准备
预防缺氧
加强团队协作
开放静脉
□合乎需求
□正常工作
药物：名称剂量标签
插管
□诱导
□肌松
□相关物品准备
□紧急情况
插管后
□麻醉
□镇痛
□肌松
监测：确认优化
□呼气末二氧化碳
□血氧饱和度
□血压
□心电图
□警报
安全的呼吸暂停时间
预给氧
□连接%纯氧/流量
□优化功能残气量
□预充氧
持续给氧
□连接氧气/流量
重新给氧
□复苏球囊/呼吸机
□呼吸机参数设置
□考虑呼气末正压
涡流方法
□体位
□吸引
面罩
□相关物品准备
□面罩大小/型号
声门上气道
□声门上气道大小/型号
气管导管
□相关物品准备
□喉镜：大小/型号（包括视频喉镜），功能
□气管导管：大小/型号
□注射器/测试气囊
□胶带/导管固定带
紧急有创气道
□紧急外科气道包
其他工作人员：
□监管
□呼叫帮助：上级医师/麻醉/耳鼻喉科医生
角色：能胜任简报
□团队协调人
□涡流
□气道管理者
□帮手
□环状软骨
□人工保持颈椎轴线稳定
□药物
□监测/时间
□紧急有创气道
计划：讨论
□预计困难气道：面罩通气/气管导管/声门上工具/紧急有创气道
□涡流顺序
□涡流最佳化
□绿色区域选择
□问题/ 1、气管插管的适应症
气管插管适用于任何确实需要气道管理的状况。为了便于气道管理，患者全身麻醉时常常需要气管插管;气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。
2、禁忌症
在紧急状态下或急症时，如患者心跳骤停，气道管理极为重要，但气管插管仍有极少的禁忌症。直接喉镜下气管插管对已行部分气管横断的患者相对禁忌，因为气管插管步骤导致气管全部横断及气道损伤。在这些患者中，手术气道管理可能是必需的，不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但是插管时颈椎必须保持严格的、呈线性固定。助手应该站在床旁一侧托住患者的头、颈，使患者双肩保持自然体位。敞开或去掉患者颈部衣领口，保持患者口腔全部张开。当不需要紧急插管，则应该首先评估插管的难点，在下面的术前准备、镇静与麻醉章节中详细讨论评估。
3、插管所需器材
插管前需要准备好以下器材：手套、口罩、吸引器(插管前检查是否正常)、球瓣面罩(连接好氧气源)、10ml注射器、通气道内导管夹(如果没有，就用布胶带代替)、潮气末二氧化碳检测器、气管插管及管芯、有合适镜身的喉镜。
使用的喉镜镜身主要有两种：Machintosh氏(弯型)及Millr氏(直型)。每种镜身有不同的型号，不同镜身的使用技术略有差异。根据术者的经验和个人喜好选择镜身。3号或4号Macintosh氏型及2号或3号Millr氏型适用于大多数的成年病人。
气管内插管的型号取决于气管内径，7.0、7.5、或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，对于小儿可用如下方法推算：[年龄+4]÷4=插管型号、小儿的小指末节宽度=插管的外径、根据小儿的身高或身长计算法(如BroslowCLutn复苏胶带)插管可以选择有套囊的或无套囊的。有套囊的插管适用于成人或年长儿。无套囊的插管则适用于较年轻的患者(所需的插管直径小于5.5mm)。插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，这可以避免漏气及胃内容物的吸入。
4、插管前准备
气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证其均可正常使用，人员到位，若情况允许，必须让病人或其家属签好知情同意书。
注入气体使套囊膨胀，以此来检查套囊是否漏气。把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时，管芯还起类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。还应准备好吸痰器以备用。开放静脉通道，若时间和病情允许时，最好接好监护仪。插管时，让助手观察监视仪并及时汇报病情变化。调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。无禁忌症时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。当患者是婴儿时，通常则不需使用上述方法，因为婴儿的枕部较大，以其枕部为支撑点时即可使其呈吸气位。若患者情况允许，可于插管前，用非回吸面罩或球瓣面罩先与患者以至少3分钟以上的％纯氧。这样可以用氧气取代之前被氮气占据的肺泡。这一步骤还可大大减少插管时正压通气的时间，从而进一步降低了误吸胃内容物的风险。插入喉镜前，如佩戴假牙者，应先取下全部假牙。若使用球瓣面罩通气时，则需重新戴上假牙以保持面罩的密封性。若患者呈昏迷状或镇静状，助手应用力压迫环状软骨。这种方法(Sllick方法)可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食道，避免胃内容物的反流。若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。
5、镇静与麻醉
在许多病例中，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难点进行评估。通常你能够预测到，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形(如肿瘤、创伤或感染所致)、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。
6、操作步骤
术者调整身体位置，双眼与患者保持足够距离以便双目直视。左手握住喉镜，右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。镜身理想放置部位依赖于使用的是弯型还是直型。如果用的是弯型，则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。如果用的是直型，则把它放到会厌后方。正确摆放镜片的位置后，喉镜向前上提45度角，就可以看到声带。沿着喉镜手轴向病人足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止病人牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤(不要放大声门视野)。右手握住气管插管，维持声带视野，插气管插管到病人口右侧。插管不应被声带视野阻塞，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。抽出针芯，进球过声带3～4cm。空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力，这个时候，潮气量就用这个囊袋来换气。一般要求少于10ml的空气。在你确认插管已在气管内之前要有助手来保持气管软骨环的压力。
7、故障判断与排除
如果在调整好喉镜镜身位置后，不能观察到声带或会厌，可能是由于镜身插入太深或未能将其精确地放置于正中线所致。慢慢地在正中线退出镜身，经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中;用你的右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力(此称之为BURP动作)，这样也可以更便于观察声带;助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘，增加声门的可视度。如果你仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解环状软骨的压力，因为此压迫有时会影响到观察。总之，在尝试气管插管前，你应当总是尽可能使声带调节到最佳的观察视野。
8、插管后验证
气管导管末端应位于气管中段，隆突上3―7cm。一般来说，中等体形成年人，把气管导管的22cm刻度对准前牙。儿童，可用以下公式来估计插入所需深度：导管深度=[年龄+2]÷12。连接呼吸末二氧化碳探测器与气管内管并且接上呼吸囊，给予很少潮气量呼吸。不能单纯依据体格检查或导管蒙上水汽来判断气管导管在气管内，必须用其他技术来确定这一气管插管管理方面的重要环节。气管插管后，前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么是可信的。某些心跳停止的病人中，由于没有气体交换，因此，即使导管在气管内，也不能显示二氧化碳。对于这些病例，可以用食道检测设备或纤维内镜直视气管软骨环。
其次，判断是否插入了食道，可以在正压通气时听诊腹部。在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称(即左右两肺对称)。在气管插管后，用胸部透视检查病人的肺部情况，并确认气管导管上不透X线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。但对于鉴别是否插入食管，X线透视检查并不可靠。
9、导管固定
一旦可以证实气管插管在合适位置，随即把导管固定在患者头部。要使用气管内插管固定器来固定导管，因为这个固定器可以帮助防止导管突发的移位。如果固定器不能完全有效的固定，可以使用一根胶带或布的气管插管固定带。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。
10、并发症
气管插管最严重的并发症是误插入食管，这会导致胃内容物吸入、高碳酸血症和死亡。喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入，引起吸入性肺炎。其它并发症包括因为咽部刺激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。也能发生牙齿、嘴唇、声带的损失和颈椎棘突损伤的加重。
气管插管的拔除摘要
气管拔管时应无损伤，并能维持充足的供氧和通气。在拔管过程中，应保证吸引、通风和再插管设备随时可用。如果拔管不安全，则应推迟操作，并对患者进行重新评估。大多数与拔管相关的并发症是可以预防的。
在拔管前，临床医生应仔细准备必要的医疗资源，以便处理那些可预见的并发症。拔管失败会导致病情急剧恶化，而要在这些具有挑战性的情况下尝试临时想到的解决办法，通常很少能取得令人满意的效果。
概述
气管拔管是指拔除已插入患者气管内的导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。
本文主要 环杓关节脱位是比较容易引起医患纠纷的并发症，常常涉及到普外科，胸外科和麻醉科，最常涉及到的是普外科和麻醉科，因为通常都是全麻下涉及到胃肠道的手术，苏醒后出现声音嘶哑，呛咳等症状，然后请耳鼻喉科会诊。
环杓关节脱位是气管插管比较罕见的并发症，发生率约1‰。环杓关节脱位包括杓状软骨全脱位和半脱位，环杓关节半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触，一般为轻度的喉部损伤所致。环杓关节全脱位是指杓状软骨与环状软骨完全分离，常由严重的喉部损伤所致。
一般认为环杓关节脱位的发病率较低，主要因为以往受诊断条件的制约以及普外科和麻醉科大夫对此认识不足，有许多环杓关节脱位被漏诊或误诊为喉返神经麻痹，且随着外科手术的进步，全麻下气管插管所致医源性的环构关节脱位呈明显上升趋势，因此其实际发病率可能比文献报道的要高。
病因
环杓关节脱位病因有多种，大部分学者认为环杓关节脱位继发于气管插管(插管时声门暴露不清，暴力插管，反复插管及麻醉中或苏醒时患者躁动，剧烈呛咳以及拔管时未给气囊放气都可以造成环杓关节脱位)、插胃管、喉镜检查和颈部外伤。气管插管时若杓状骨尖端套入管端，在向前下方向力的作用下，导致前下脱位。而拔管时若气囊部分气体残留，气囊对环杓关节面向后上方挤压产生后脱位。
临床表现
临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽下痛，双侧脱位可有窒息感;还可以出现气息声、言语困难、咽喉不适、呼吸困难和发声疲劳，严重者可出现咽下困难，饮水呛咳。治疗不及时可造成严重后果。喉镜下可见患侧声带运动受限、固定，声门闭合不全;杓状软骨部红肿，变形，且与杓状会厌襞一同突出于声门之上，掩盖声门的后部。左侧脱位多见，与大部分麻醉师用右手操作有关。CT对环杓关节脱位诊断有重要的参考价值。可表现为：
1、杓状软骨位置异常。杓状软骨相对位置改变是环杓关节脱位的直接征象。在正常情况下，两侧杓状软骨基本对称。前脱位时，CT轴位每一层面下，两侧杓状软骨大小、形态始终不对称，患侧杓状软骨较健侧偏前，且晚于健侧1~2个层面出现和消失;后脱位时则相反。
当环状软骨上缘及后缘完个重叠时，可以认为是标准侧位，正常两侧杓状软骨应完全重叠，环杓关节脱位时，患侧杓状软骨前下或后上移位，导致侧位图像上两侧杓状软骨不能完个重叠，俯视位上可以观察杓状软骨是否存在横向脱位，前后位上可以观察两侧关节间隙大小。
2、声带固定。当杓状软骨脱位时，在平静呼吸及Valsalva呼吸两种状态下，在CT轴位及声带容积重建图像上，患侧声带位置固定不变，多见于旁中位，声门裂不对称且不能闭合，健侧声带内收、外展正常，甚至代偿性偏向患侧。
3、梨状窝异常改变。无论杓状软骨前脱位或后脱位，杓会厌皱襞均增厚且向前内移位导致两侧梨状窝不对称，患侧明显扩大。
4、软组织的异常改变。患侧杓会厌皱襞增厚并向内移位，杓间区软组织不同程度增厚隆起。
诊断与鉴别诊断
气管拔管后出现声嘶、失语，除考虑其它常见的原因外，应想到环杓关节脱位的可能。根据插管、外伤等病史加上声嘶等临床表现，查喉镜及CT可作出诊断。须与其它原因引起的声带麻痹相鉴别，主要是寻找病因。如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、骨折，鼻咽癌，颈部肿瘤、颈部手术、纵隔肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺疾病及甲状腺手术等，表面麻醉药物可引起暂时性功能障碍。
治疗及预后
关节脱位治疗的理想效果为恢复关节正常解剖关系，并获得生理功能。由于环杓关节是由内衬滑膜的关节囊所包绕的滑动关节，损伤后关节腔出现水肿及纤维性渗出，可造成关节固定，最早可在伤后24-48小时发生。环杓关节脱位的主要治疗手段首选杓状软骨拨动术，即在明视下钝性器械闭合复位，治疗效果与就诊时间密切相关。
通常采取表面麻醉下杓状软骨拨动术，该术式便于了解声带的活动状态和发音改善的程度。拨动复位的意义在于：使关节恢复正常的解剖关系;使声带尽可能处于同一水平，减轻声门闭合不全。经间接喉镜途径的优点是只要患者伸舌配合和声门可充分暴露，拨动手术极易施行;但对病程偏长者或因拨动过程稍长合作不甚满意者，常需再行拨动手术。
经直接喉镜途径的优点是可以对喉部进行直接观察，术中反复拨动方便易行，只要操作规范，容易一次复位成功。在杓状软骨拨动术中，患者发音功能即刻明显好转是手术可能成功的标志，但音声完全恢复正常尚需时日。实际上拨动复位术在全麻下比较好，成功率也并不十分理想。
拨动手术愈早进行愈好，然而，此术常受外科情况制约，延迟性诊断也是影响治疗的重要因素。也有作者拔动后再行关节囊类固醇注射，及辅以类固醇激素口服，有利于关节腔消肿。一般而言，患者在伤后1个月左右，只要积极治疗，尚不至留后遗症。个别患者关节可自行复位。
气管插管是临床麻醉中不可缺少的重要环节，并发环杓关节脱位可发生于困难气管插管的患者，也可发生于插管顺利的患者。
导致环杓关节脱位的主要原因是：
(1)气管插管操作不熟练，不规范，反复插管，动作粗暴，造成喉镜片和气管导管对杓状软骨的直接损伤。
(2)喉镜片插入过深，过度上提喉镜，可能导致杓状软骨脱位而致病人不能发声。
(3)插管时颈部过度后仰，体位的变换，麻醉时间较长，使环杓关节长时间受压，也是造成环杓关节脱位的原因之一。
(4)插管时，术中或拔管前患者的刺激性呛咳，吞咽动作也可使环杓关节损伤脱位。
(5)拔除气管导管时，将未完全放气的气囊退出声门可造成直接损伤。
(6)插管时，气管导管质硬，远端凸面弯曲部直接损伤环杓软骨。
(7)老年人环杓关节退行性变，组织弹性下降，使气管插管时环杓关节脱位的发生率增高。
环杓关节脱位是气管插管非常罕见的并发症，关键在于预防：
(1)气管插管时动作要规范和轻柔，
(2)适度显露声门，避免过度上提喉镜。
(3)选择气管导管要求质软，粗细适中。
(4)维持适当的麻醉深度，避免剧烈呛咳。
(5)对长期使用糖皮质激素等易并发环杓关节脱位的患者，应尽量避免气管插管全麻。
如何做好清醒气管插管？这个视频值得看看！大家好，我是复旦大医院麻醉科的一个普通的主治医师，毕业于上海第二医科大学，医院麻醉科工作了3年半，之后就一直在复旦大医院（医院）麻醉科工作至今。说到为什么会有这个视频，还是有一些背景需要介绍。医院在国内耳鼻咽喉-头颈外科领域占有较高地位，因此每天都会有大量的头面部及颈部全麻手术，其中自然包含了各式各样的困难气道。我们麻醉科每年都会举办一次全国性的五官科麻醉学习班，从两年前开始，这个学习班增加了一个气道板块，主要由我们科的青年麻醉医师介绍一些非常规气道工具的应用，很荣幸我被安排做纤支镜插管内容。众所周知，纤支镜在困难气道处理中处于金字塔的塔尖地位，但在此之前，我的纤支镜使用经验微乎其微，我想这也是广大青年麻醉医师所面临的普遍问题，平时不太敢用，真正需要用的时候，更是困难重重。由于需要讲课，而当时科内纤支镜的使用水平也普遍比较低，所以只好硬着头皮开始独自摸索。这个过程并没有太多好介绍，就是只要有机会，尽量多练，做到一定程度的时候，你会发现纤支镜的使用并没有想象中那么困难，随着练习的增加，这些经验的累积可以帮助解决在纤支镜插管中遇到的几乎所有问题。在一次向科主任展示了一例比较满意的喉癌困难气道纤支镜清醒插管后，主任对我们科室的困难气道小组提出了更高的要求：要教会科里所有的麻醉医师熟练掌握纤支镜插管操作技巧。因此我们气道组的几个同事也是动足了脑筋，最终制定了一套详尽的纤支镜培训流程，为科内每一个麻醉医师建立纤支镜培训档案，旨在帮助大家循序渐进地完成从一个纤支镜新手到高手的蜕变。这个过程当中，困难气道的清醒纤支镜插管无疑是最重要的一个训练环节，我们也慢慢摸索出了一套我们自己的清醒纤支镜插管流程。和以往清醒纤支镜插管指南的主要区别是，我们不做环甲膜穿刺气管内表麻，而是直接通过纤支镜操作孔向气管内注射局麻药，这样可以避免给病人做环甲膜穿刺带来的痛苦和恐惧。为了验证这套流程确实是有效可行的，所以我才决定在自己身上做一次尝试，看看我们在没有任何辅助用药及环甲膜穿刺的情况下，仅凭粘膜表麻能否顺利完成清醒经口气管插管，于是这个视频就这样应运而生了。
在我们向科主任提出这个设想的时候，得到了科主任的大力支持和鼓励，在年5月19日上午，科室安排了一个手术间和2个小时时间给我们气道组进行拍摄。用到了两条纤支镜，一条是可以直接录像但不带操作孔的电子纤支镜，还有一条是带操作孔的传统光学纤支镜，镜下视野用三星S6dg手机采集，外部影像使用Iphon6直接拍摄，拍摄条件比较简陋，所有的拍摄包括后期制作都是我们自己独立完成，难免有画面抖动，希望不太影响观影效果。
下面就是整个局麻和插管过程中的一些主观体验，分享给大家。
按照我们的局麻流程，经口插管需要顺序实施三步局麻，分别在口咽、喉咽和气管内。首先是口咽部的局麻，用到的是1%的丁卡因，用5ml注射器抽取了3ml，接上可以塑形的喉麻管，稍做弧度，取坐位，张口伸舌后向舌根部喷洒。丁卡因的口感比较苦，在喷洒完的瞬间感觉到了比较强烈的恶心感并有一次作呕，同时不自主地将所有的药液都咽了下去，我当时以为这么快将药都咽下去之后的表麻效果会不佳，但在2分钟后就有了咽后壁的感觉异常，证明丁卡因的起效时间是比较快的，在3分钟的时候感觉吞咽异常，这种感觉很难描述，就是你想咽口水，但自己不知道是否咽下去的感觉，这可能和我之前将丁卡因都咽下肚子经过食道时将食道入口粘膜阻滞有关，建议大家今后在病人身上尝试时候，取平卧位，事先告知不要吞咽，先含在口咽部1～2分钟后再咽下去，或许能达到口咽部更好的表麻效果。5分钟的时候，我开始自己使用纤支镜准备向声门周围喷洒局麻药，由于没有外接设备，为了自己能看到，所以只能使用电子纤支镜，但因为没有操作孔，所以我们在纤支镜头部绑了一根硬膜外导管来洒药，导管尖端大概突出纤支镜0.5cm，这样在镜下能看到导管尖端。由于是第一次在自己身上尝试，多少有些不习惯，硬膜外导管尖端难免会顶在咽后壁上，这时稍感刺痛，但还能承受，缓缓将硬膜外导管送到会厌喉面声门上的位置，开始喷洒第二次局麻，丁卡因2ml。
小插曲是，从画面里很清楚的看到药液是从硬膜外导管的两侧向左右两边洒出来的，这时候才想起硬膜外导管顶端是没有开孔的，随之而来的就是又一阵恶心，但随着作呕的动作，看到喷出来的药液反而涌向了声门周围，也算到达了预计的位置。退出纤支镜，拨动操作杆，发现硬膜外导管并不完全随纤支镜头端摆动而摆动，因此导管尖端随着纤支镜的进入必然会扎到粘膜，一旦有触碰，还是会有比较大的恶心反应，所以我们准备放弃使用电子纤支镜，改用光学纤支镜做气管内的表麻。光学镜由于角度的关系无法自己操作，所以请我的同事李卫星医师（我科困难气道小组组长）来完成。这时，我已经明显感觉到了局麻药的作用，因为我几乎感觉不到或者说控制不了自己的吞咽动作，说话的声音也发生了改变，抓紧时间，赶紧做气管内麻醉。多少还是有些恐惧，但由于没有了硬膜外导管的刺激，纤支镜比较顺利到达声门口，通过操作孔向气管内喷洒2%利多卡因3ml，我自己知道必然会呛咳，所以也注意抑制咳嗽，但还是在药液喷洒完毕后产生了一次剧烈的呛咳，眼泪口水都不自主涌出，不过总算完成了局麻过程，要知道，局麻中所体验到的不适，是为了避免插管过程中更大的痛苦，一个完善的局麻，就是清醒插管成功的一半了，这时之前的恐惧感反而减轻了些许，又过了3分钟，准备气管插管。导管选择的是6.0的鹰嘴弹簧导管，抽空气囊，充分润滑后，开始插管。还是由李卫星医师操作纤支镜，由于他也是第一次在自己人身上做，所以也格外小心，当纤支镜进入气管时，并没有感觉很强的刺激，只是有些异物感，完全可以承受，等看到隆突后，我自己开始送管，这又是一个比较复杂的心理过程，甚至忘了自己舌头该往哪里放，但我至少还记得要在吸气的时候送导管。当导管送到声门上会厌附近时候，有一次作呕，估计是管子碰到了会厌，于是我将嘴巴张得更大些，舌头稍外伸，在用力吸气时推送导管，很顺利进入声门，也听到气流通过气管导管的声音，没有太大的刺激，纤支镜下看到导管尖端，证实插管成功。气管导管在我的气管内保留了大约2分钟，期间没有感觉太大的刺激，完全可以耐受，我甚至还走去苏醒室逛了一圈，给大家展示了纤支镜下隆突的位置，然后拔出了气管导管，拔管过程也没有呛咳。以上就是这次插管的一些主观体验，有些啰嗦，感谢大家耐心看完。
通过这次的体验，得到两个结论，第一是丁卡因的粘膜局麻效果很快，不需要等待10分钟那么久，到15分钟的时候局麻效果已经开始消退，所以整个局麻过程可以控制在更短的时间；第二是局麻过程确实不好受，各种恶心作呕，但这是一个清醒插管的必由之路，这些不适都是为了顺利无刺激插管所付出的一点点的代价，需要和病人做好充分的沟通。通过这次演示说明，单纯但完善的表面麻醉可以满足清醒插管的顺利实施，亲身体验，希望能为大家带来些许帮助。
气管插管教程一、指征
1、是否有气道保护失败？2、是否有通气或氧合的失败？3、预期的疾病发展（颈部血肿、全麻手术）
二、禁忌症
气管插管无绝对的禁忌症，气管不完全横断的患者视为相对禁忌。
三、用物的准备
手套、口罩、帽子、吸引器（插管前检查是否正常）、球囊面罩(连接好氧气源)、10ml注射器、布胶带、气管导管(如果时间允许，检查气囊)、管芯、合适镜身的喉镜、听诊器。shy;
四、病人的准备
预吸氧，使患者的血氧饱和度竟可能的提高，但患者饱和度不能迅速提高时应该果断进行插管；镇静药物使用；体位（平卧位，头、颈、身体保持一直线；修正体位：头枕部垫一小方枕，使头抬高10cm）；心电监护；静脉通道；知情同意书
注：修正体位示意图
五、操作过程
1、插管：左手握住喉镜，右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌方。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。如果用的是弯型，则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间，喉镜向前上提45度角，就可以看到声带。沿着喉镜手轴向病人足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止病人牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤。右手握气管导管，从病人右侧口角插入气管导管。插管不应把声带视野阻挡，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失，抽出针芯，空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力，一般要求5-10ml的空气。
2、确认导管位置：五点听诊法（胃、双上肺、双下肺）；呼吸末二氧化碳探测器；胸部x线检查；胸廓起伏；导管水雾；血氧饱和度上升。
3、固定导管：布胶带固定；固定器固定。
持喉镜的手势
插管前检查喉镜是否正常
喉镜插入病人的口角和用力方向
喉镜插入病人的会厌谷
插入后的暴露良好的视野（会厌、声带、气管）
插入气管导管
确认导管位置正确后固定六、气管插管的并发症：插入食道；误吸；局部损伤出血；心律血压影响。
颠覆常识！气管插管并不能完全阻止反流误吸吸入性肺炎是气管插管和长期机械通气的并发症，我们一直认为气管导管的套囊能够封闭气道，保护气道不受分泌物侵袭，但是，套囊确实如我们期许的那样吗？
我们为什么重视机械通气患者发生反流误吸？
患者发生反流误吸，便有可能导致吸入性肺炎，而吸入性肺炎正是患者围术期死亡的重要原因之一。
吸入性肺炎是指吸入酸性物质、食物、胃内容物或碳氢化合物或其他刺激性液体后，引起的肺损伤。严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。
1、术前禁食水的目的便是防止反流误吸
全麻术前禁食水的目的在于减少胃内容物容量，避免出现围手术期胃内容物返流而导致的误吸，原因在于，全麻后，患者正常的保护性气道反射被麻醉药物所抑制，胃内的食物或胃液容易反流误吸，引起患者呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至窒息死亡。
2、ICU机械通气患者，频繁吸引气管导管也是为了防止反流误吸
在ICU中，机械通气的患者，往往需要频繁吸痰，目的在于将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀,甚至窒息。
3、反流误吸，误吸胃酸最危险
反流误吸的物质有很多，但是最危险的还是胃酸误入气道，死亡率非常高，误吸胃酸的患者，又称为Mndlson综合征
Mndlson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤，常发生在禁食后全麻且意识不清时或意识障碍的患者。
年，首先由Mndlson描述,发生于误吸后2~4小时，出现“哮喘样综合症”，24小时X线上可见不规则边缘模糊的斑状阴影的综合症。
患者通常会发生急性的吸入性肺水肿,呈现急性哮喘样发作,明显发绀,甚至造成死亡。
4、为了防止反流误吸，气管导管套囊在不断改进
带套囊的气管导管是为了减少反流误吸的重要措施之一，由于套囊压迫气道，可能造成气道粘膜坏死，气道狭窄的严重并发症，因此目前已经由高压高容发展到低压高容的套囊技术，已期达到更好的密封性，更低的套囊压力。
理论上，如果套囊压力适合，套囊下的气道是不受反流误吸侵袭的。
尽管我们为了减少围手术期吸入性肺炎的发生率和严重程度做出了大量的努力，如术前禁食、术前评估围手术期肺部误吸的危险因素、排空ACh、快速序贯麻醉和环状吸入术，以及使用带套囊的气管导管等措施成功地降低了吸入性肺炎的发生率。
然而，最近的大规模研究发现，围手术期吸入性肺炎任然是导致麻醉相关死亡或不可逆脑损伤的主要原因。
我们传统的观念认为，带套囊的气管导管能够封闭气道，有效防止反流误吸的发生，但是事实真是这样吗？套囊能不能如我们期许的那样完成任务呢？
最新前沿研究表明，气管导管套囊并不能完全阻止反流误吸
目前研究表明，吸入性肺炎是与全麻相关的一个不可忽视的死亡原因，原因可能于全麻下胃液反流有关。例如，气管导管周围潜在的胃液反流可能导致吸入性肺炎。
因此，作者大胆的假设患者拔除气管导管的pH值可能是酸性的，这可能是未诊断出的胃反流的前兆。
为了验证这一假设，作者进行了一项前瞻性的观察性研究，以评估全身麻醉后拔除气管导管的pH值。
设计简单又巧妙，关键在于对于问题的思考，总共对例接受全身麻醉的患者，拔出的气管导管进行了PH测量。排除标准是全胃、胃食管反流和预期的困难气道患者。
作者将气管导管划分了四个位置，分为，理论上1这个位置不应该检测出酸性位置，因为这段在套囊的保护之下，这个点下面不远处便是隆突，属于无菌区域，理论上不会有酸性物质侵袭。
但是结果和我们想的完全相反，尽管这例患者都没有明显的吸入性肺炎的症状，但是我们却在1和2这个位置检测出了酸性物质。
作者研究了四种体位下，气管导管的PH值，a(仰卧位)b(侧卧位)c(头低位)d(俯卧位)
在前两个体位下，未检出酸性物质，在头低位检测出4例，俯卧位1例酸性物质。
具体到C（头低位）中1、2位置均检测出PH=2的酸性物质，毫无疑问这是胃酸
d（俯卧位）2位置中检测出PH=3的酸性物质
这也就是说，我们平时认为的完全受保护的套囊下位置，也有可能有反流的胃液通过套囊的空隙进入到肺部，如果患者是一个高危患者，肺部本身调节能力较差或者一般状况较差的患者，那么就会造成严重的肺炎，而术后肺炎这个并发症，便足以夺走患者的性命。
有作者不免会有疑问，这个发生的几率并不高，后果也不严重，而忽略了作者选择患者的前提是没有胃食管反流的患者，如果患者换成胃食管反流的患者，无疑，发生的几率以及严重程度，都会较普通患者严重许多。
虽然，这是个前瞻性的研究，但是，我们不得不改变一个观念，即使是充满气体的套囊并不能完全保护患者的气道不受反流误吸的侵袭，因此如果是具有高危的胃食管反流的患者，或是特殊体位的患者，我们仍然要谨慎的防止吸入性肺炎，要反复的吸引口鼻部的分泌物，防止酸性的胃液进入气道，引起严重的反流性肺炎。
参考文献
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气管插管术气管插管的适应症：1、经口气管插管（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。2、经鼻气管插管：除了紧急抢救经口插管外，余同经口插管。气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。注意事项：（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。（3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。（4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。（5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。
教学视频：Bougi辅助气管插管经典教程Bougi辅助气管插管经典教程(建议WiFi下观看)
插管探条（Bougi）。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在II-III级时，可先行插入插管探条，确定探条在气管内后，沿探条导入气管导管。优点是方法简便，提高插管成功率，减少损伤。(摩根临床麻醉学)
气管插管用喉镜该如何清洗消毒？喉镜是气管插管的必备工具，在急诊科、手术室、新生儿、ICU病房都是应用频率非常高的物品，有可能会出现因为喉镜的清洗消毒不规范而导致院内感染的发生，甚至会因为周转使用率的降低而影响抢救的效果。
因此，关于喉镜的消毒与保存也是需要感染管理质控重视和 气管插管是指将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。根据CPR国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”之一，目前被广泛地应用在急诊科、各种ICU、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场,因此每位临床医师都应当掌握这项技术。
一、气管内插管术前准备
1、评估病情：
对患者神志、心跳、呼吸进行初步评估，判断是否需要行气管插管术。如需行气管插管术首先清除口鼻分泌物，观察患者张口度、颈部活动度，是否有松动义齿，如有必须取出。
2、物品准备：
检查喉镜亮度及气管插管包（选择合适气管导管、管芯、牙垫、口咽通气道、10ml注射器、吸痰管、胶布等），连接好吸引器作好吸痰准备,听诊器。
二、气管内插管术
1、摆放插管体位：
病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。
2、面罩加压给氧：
使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。
3、暴露声门：
打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。
注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。
只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作--
（1）喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好；
（2）喉镜必须在会厌的上方；
（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。
4、插入气管导管：
操作者用右手将气管导管沿着喉镜气管槽插入口腔，并对准声门位置送入气管内，待导管通过声门裂约1cm后，嘱助手拨出管芯再将导管顺势插入气管，不允许带着管芯插到位。插管深度以气管套囊完全通过声门裂为准。初步调整好插管深度后（女性21-22cm，男性22-23cm），先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。助手往套囊内充气5ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力。
注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。
5、确认导管位置：
给导管气囊充气后，立即请助手接简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。
6、气囊充气、固定导管：
确定导管在气管内以后再进行固定，一般用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。
7、最后连接好呼吸机：
主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机，需调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气。
三、注意事项
耿介赞赏
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