-10-18
很I高I兴I你I能I来
希I望I你I别I离I开
?
生命的时钟从不会往回拨，
只会滴答滴答地向前转动。
文/杜捷夫
先看一个病例
7月29日，一名49岁的女士因为“上呼吸道感染”，在家门口附近的诊所输液“头孢类”抗生素治疗。她虽然做了皮试，结果也是阴性，但在输液过程中，患者突然出现口唇紫绀、呼吸困难、双肺满布哮鸣音、意识淡漠。诊所医生情急之下，拔掉输液针头，给予地塞米松15mg肌注、肾上腺素1mg肌注，同时拨打了电话。当急救车到达后，医生测量血压竟然/mmHg……
急救医生到达后迅疾展开急救，并将医院，最终，经过我们的进一步积极救治，病人转危为安，生命得以延续。
看了案例以后，不知大家是否有疑问：
遇到过敏反应，应该如何处置？
肾上腺皮质激素该不该用？
如果用，肾上腺皮质激素是应该皮下、肌内还是静脉应用？
剂量又应该是多少？
其实，过敏反应在我们身边非常常见，据统计，在欧洲，每人中就有一人在人生中会发生过敏反应，每年的发病率为1.5～7.9/,人。过敏反应可以由任何过敏源触发，其中食物、药物、昆虫及乳胶是最常见的触发因素。儿童过敏最常见的触发因素是食物，而成人则是药物。大量的过敏性病例是特发性的。几乎任何食物或药物都可以引起人的过敏反应，在这些过敏反应中，某些坚果类食物和肌松药、抗生素、非甾体类抗炎药及阿司匹林等药物引起的过敏反应占大多数。
药物和昆虫叮咬诱发的过敏反应对60岁及以上组人群的预后影响最大。相比之下，由于食物引发的过敏反应而入院的主要是年轻人，其中，致命性食物严重过敏反应的发病率高峰主要集中在生命的第二、三十年。
严重过敏反应，简单的说就是有潜在生命威胁的过敏反应，约30%患者有再次发作的可能（双相性发作）。过敏反应的发生往往有用药或毒虫刺咬等致敏原接触史，临床表现有以下特点：
①绝大多数（90%以上）病人出现皮肤黏膜发红、红斑、对温暖敏感、全身皮肤搔痒、荨麻疹、血管神经性水肿；
②上呼吸道症状表现为声音嘶哑、喘鸣、喉头水肿、咳嗽、上呼吸道完全梗阻；呼吸系统症状还可表现为支气管痉挛、呼吸急促、发绀、呼吸肌肉无力；严重者出现呼吸停止；
③胃肠系统症状表现为恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻；
④循环系统症状，病人表现有心慌，胸闷，表现为心动过速、心律失常，严重者出现血压下降，休克状态甚至出现心跳停止；
⑤其他还可能有结膜充血、出血，眼睛流泪，打喷嚏，口腔有烧灼感等。
符合下列三项标准之一的，要高度怀疑严重过敏反应：
（1）急性发生的皮肤黏膜搔痒、荨麻疹、血管神经性水肿表现并伴有呼吸系统症状表现和/或循环系统症状表现者；
（2）暴露在可疑过敏物质后出现至少两项以下表现者：①皮肤黏膜表现；②呼吸系统表现；③循环系统表现；④胃肠道表现
（3）暴露在明确已知过敏物质后出现急性血压下降：
判断是否是严重过敏反应，要与患者是否是异物吸入或哮喘严重状态，以及急性心肌炎引起的心源性休克和脓毒性休克所引起的症状加以鉴别。
符合下列三项标准之一的，要高度怀疑严重过敏反应：
（1）急性发生的皮肤黏膜搔痒、荨麻疹、血管神经性水肿表现并伴有呼吸系统症状表现和/或循环系统症状表现者；
（2）暴露在可疑过敏物质后出现至少两项以下表现者：①皮肤黏膜表现；②呼吸系统表现；③循环系统表现；④胃肠道表现
（3）暴露在明确已知过敏物质后出现急性血压下降：
判断是否是严重过敏反应，要与患者是否是异物吸入或哮喘严重状态，以及急性心肌炎引起的心源性休克和脓毒性休克所引起的症状加以鉴别。
由于严重过敏反应病人会有生命危险，因此，发生严重过敏反应时要进行紧急处理：
记住急救ABC
A，Airway——确保气道开放：
需要立即进行气管插管，紧急情况下可以立即进行环甲膜切开，环甲膜穿刺以保证气道通畅；
B，Breathing——给氧、雾化吸入保持呼吸道通畅：
有上呼吸道梗阻时，给予肾上腺气质激素雾化吸入；有下呼吸道梗阻时，给予沙丁胺醇雾化吸入治疗；当分不清到底是上呼吸道还是下呼吸道梗阻时，可两者同时使用；
C，Circulation——保证有效的循环；
如果病人过敏反应严重导致心跳呼吸骤停时，立即行CPR（当身边亲人突发心脏疾病时，你在身边怎么办？）点击蓝字查看哦。
严重过敏性休克如果发生在医疗机构，紧急处置方法包括：
①立即停用或清除引发严重过敏反应的过敏源，病人取平卧位，立即吸氧，给予肌内注射肾上腺素；
②及时尽快转入ICU或抢救室，严密监测；
③最重要的步骤，病人要开放气道，解痉平喘。对有全身严重症状或体征的患者，应立即评估气道开放情况，及时进行气管插管或气管切开术、环甲膜穿刺术；
④尽早快速使用肾上腺皮质激素及抗组胺类药物治疗；
⑤给予心电监护，建立大静脉输液通道，输入等渗晶体液生理盐水或乳酸林格氏液；
虽然每一步骤都非常关键，但一定要做到紧张有序，忙而不乱，这样才能及时有效救治发生严重过敏反应的病人。
由于发生严重过敏反应的病人都是过敏体质者，即使抢救及时脱险，也应告知病人如再次接触过敏源，这种严重危及生命的症状还会有复发的可能，同时病人自己也要了解对哪些、哪类物质过敏。这样就可在生活中避免接触此类过敏源，尽量减少症状发生。
发生严重过敏反应时，肾上腺皮质激素是抢救用“神药”，但应用时要掌握适应证。
肾上腺皮质激素应用的绝对适应证包括：
（1）循环系统异常，如血压下降，低血压休克状态，心脏骤停；
（2）呼吸系统异常，如支气管痉挛、呼吸急促、面色发绀、呼吸无力，呼吸停止；
相对适应证包括：
（1）既往出现过严重过敏反应者；
（2）有可能暴露于明确或可疑过敏源者；
（3）合并哮喘发作者；
（4）持续有呕吐和/或腹痛者。
如果出现严重过敏反应，抢救药物肾上腺皮质激素怎么用呢？
有研究显示，发生严重过敏反应时应用肾上腺皮质激素，肌内注射有效，皮下注射无效。因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收起效迅速。皮下注射吸收较慢，6~15分钟后才起效，因此抢救严重过敏反应的皮下注射法国外早已摈弃不再应用了。
怎么用？
①如果是肾上腺皮质激素原液（1：0），可立即肌注0.2～0.5mg，可有奇效；必要时，每5～10分钟可重复给药，直到临床症状改善；
②肌肉注射途径：首选大腿外侧。因为大腿外侧部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，不会损伤神经血管。过敏患者都能方便自行注射进行自救，必要时甚至可隔着裤子注射（目前已经有一次性个人用肾上腺素注射针EpiPen，方便过敏症患者在出现严重过敏反应症状时进行自救）。
由于肾上腺皮质激素能加速心率、升高血压，要注意病人有出现高血压危象及室性心律失常的可能。
肾上腺皮质激素素能静脉用药吗？
可以！但要记住，静脉应用肾上腺皮质激素，需慎之又慎。
静脉用药的适应证是需要高级心血管生命支持的开始进行心肺复苏的患者（当身边亲人突发心脏疾病时，你在身边怎么办？）点击蓝字查看哦。此时已开始进行高级生命支持了，推荐静注的方法以抢救维持生命。可以用0.05～0.1mg肾上腺素（需稀释至1：00）缓慢静注。
肾上腺皮质激素的剂量如何稀释？
由于肌注肾上腺皮质激素的浓度为1:0（即1mg/mL），一次性肌注量为0.2～0.5mg，也就是0.2～0.5mL，而静脉用肾上腺皮质激素为1:00（即0.1mg/mL），在抢救心脏骤停的高级生命支持时，稀释方法每次用1mg（即，1:0原液1mg/mL），加生理盐水9mL稀释后共10mL，这样方便药物使用，也有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。
有时候，对于某些严重的过敏反应应用肾上腺皮质激素无效的患者，尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能会有效。
目前国内外指南均未推荐10%葡糖糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才可能有效，其它情况均不用钙剂治疗。
肾上腺素肌注用药是1：0，而静脉用药是1：00。对于过敏反应治疗，国内外指南推荐的肾上腺皮质激素剂量为：
成人给予0.3mg，最大不超过0.5mg；体重在15-30kg之间的儿童给予0.15mg或根据医生决定剂量。
根据最新的药代动力学研究与专家共识，大多数体重在25-30kg的儿童给予0.3mg肌注也是安全的。用量不宜过大，以免引起心率过快造成心律失常。同时，切记不可将肌注药物直接静脉用药，搞错了你就知道什么叫真正的“秒杀”了。
文字/杜捷夫
排版/壁虎
图片/源于网络
THEEND
愿你
一生一世健康快乐
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