l一个无经验的临床医生进行气管插管的风险比等待有经验医生的到来更大，尤其在预计插管困难的时候。
l临床医生学会困难的喉镜检查可能比其他人更简单。
l无论团队由什么人组成，都需要对气道管理的术语有一个共同的了解。
l认识潜在的困难气管插管，应该适当地早期寻求帮助，提高警觉，做好准备。
l不合作的病人常常需要快速诱导气管插管（RSI），甚至是在面对预计喉镜检查困难的时候。
l就像RSI使用神经肌肉阻滞一样，相对大剂量的镇静催眠药物不能为插管创造条件。
l预计困难的插管和困难的球囊-面罩给氧（BMV），对不合作的病人进行RSI是很危险的，这时候需要充分的准备。
l被麻醉的病人用喉镜“清醒查看”会厌部的情况可能会获得有用的信息，不过这并不保证导气管会进入喉部。
引言气管插管的适应症已经在第二章讨论过了。病人在紧急情况下需要气管插管，假设主治医生具备了必需的知识和操作技能，下一步是决定最好的插管方式。这个方式由以下几个因素决定：
A.气道评估。评估患者预计喉镜直视气管插入法、球囊-面罩通气和氧和复苏的困难（指使用声门上装置[EGD]或者环甲膜切开术），是决定下一步怎么操作的首要问题
B.病理生理学表现。RSI预计患者对药物的反应也可能影响决定。
C.病人的合作程度。公然不合作的患者通常需要RSI，然而，非常合作的患者，除非是预计插管困难，一般要进行清醒插管。
气道评估综述许多病人紧急情况下气道管理需要气管插管。紧急状况下大多数的插管用直接喉镜法更容易，所以，气道评估的出发点是预计困难直接喉镜插管法[1]。这些已经在第5章详述过了，只是作为回顾。这些评估在表11-1中阐述[]。在插管之前或者是在插管之间，可以给予BMV，然而，气道评估不应该停止，所以在BMV的同时应做出困难气道预计。这些评估在表11-中阐述，更多的细节已经在第4章详述。最后，如果在任何时候出现气道建立失败，为了保持氧合可能需要EGD或者环甲膜切开术，而且病人也应该被评估使用这些方法成功的可能性。氧合复苏困难预计在表11-和第7章中阐述。
预计用直接喉镜插管法（DL）困难插管和预计使用其他设备插管的困难是不一样的。相对于传统的直接插管困难的病人，使用其他设备比如LMA-快速插管法、光棒、纤维视频仪器可使插管更容易成功。大多数紧急情况下直接喉镜插管法更为容易，在这些病人中预测DL可以成功的，使用RSI可以降低危险，而且临床医生的使用也是有技巧的。
表11-1预计困难的接喉镜插管
考虑到把喉镜镜片插入病人嘴里是否有困难，或者一旦插入，是否舌头会不受控制挡住视线，或者当舌头被控制，喉头不在正常的位置或者见不到。
“MMAP”可以帮助记忆：
M—Mallampat分类
M—测量：嘴巴张开最小指宽；
A—寰枕的长度
P—气道梗阻的症状
表11-预计困难BMV
考虑到面罩在病人脸上密封是否有困难，或者如果面罩可以密封时，控制软组织比如鼻、咽喉是否有困难，假如病人的上呼吸道已经建立，是否有下呼吸道梗阻的症状或者是肺/胸廓的顺应性下降引起的困难，“BOOTS”可以帮助记忆：
B—胡须和其他面罩密封问题
O—肥胖
O—年长的（55岁）
T—无牙齿
S—声音：打鼾；喘鸣（气道梗阻症状）；肺顺应性下降（喘鸣；罗音）
表11-预计困难的氧合
声门上装置使用困难
环甲膜切开困难
考虑声门上装置通过病人的嘴插入是否有困难，或者已经插入，从喉部前面固定是否有困难，或者就算固定好了，是否有气道梗阻症状，或者肺或胸廓的顺应性下降影响了有效通气。“MOODS”有帮助记忆：
MO—嘴巴张开限制
O--梗阻症状
D—移位、变形或断裂上或下呼吸道
S—僵硬的肺或胸廓
考虑环甲膜的定位是否有困难，导管通过环甲膜是否有困难。
“DART”可以帮助记忆：
D--钝伤，血肿或者感染引起的解剖学畸形
A—通过问题因为肥胖或头颈的延伸无力
R—颈部放射的病史
T—肿瘤
困难三角的关系对病人气道管理评估困难关系[1]的概念就像三个顶点[]（图11-1）。插图说明这个三角的任何一个顶点预测插管困难时，进行气管插管前除去病人的自主呼吸，至少一个顶点的方法将会成功。
图11-1气道管理困难的角关系[]
我们在预测气道处理困难度的时候，要分析从“一般困难”到“非常困难或者不可能成功”，中等难度的插管可以用一般技术就克服。例如：虽然颈椎固定的病人进行喉镜检查是困难的，但可以通过另外喉部操作(ELM)或者使用探针成功插管。在这些病人中，BMV和氧复苏EGD应该不是问题。如果病人出现上呼吸道梗阻的情况将会是一个非常困难的情况，因为如果进行RSI那“困难关系”的三个点（BMV、喉镜检查和插管、EGD氧复苏）都可能失败。这时建议清醒插管。
预测局限性的解释当突然遇到的困难气道，许多报道认为是不可预测的。当预言“舒适的乘坐”从来得不到保证，临床医生在每一个急诊插管中，应做好困难插管的准备[-7]。的确，在紧急情况下设法去预测困难的重要性是有问题的，但不管怎样，气道评估仍然非常重要，而且应该被做，因为以下两个原因：
l从气道评估获得的信息有助于帮助找到气管插管的安全的方法。
l做积极和慎重的气道评估成为一个“认知力强化的策略”[8]。即使假如评估的结果没有预测出困难气道，它也有利于提高警觉和加强准备。文献支持认知力强化的策略应用，以至于降低急诊情况下的医疗错误[8]。
全身的生理学表现正如上述，气道评估应确认解剖梗阻或是生理性的。然而，全身的生理学问题也要被考虑，尤其要注意以下两个方面：
l血流动力学情况。
l全身的危险性。
血流动力学情况患有急性疾病的病人气管插管最常见的一个的不良反应是低血压，这通常是由诱导或镇静药物的直接引起，另外，还有和交感紧张的降低和正压通气对影响静脉回流有关。临床医生在进行插管时，必需考虑到这些可预知的影响并做好准备。在许多病例，这往往需要在插管之前，给与液体治疗。然而，在某些情况下（比如顽固性低血压患者或低血容量患者等等），应避免使用全身性的诱导或镇静药物，最好进行清醒插管。
全身的危险性有时，这些病人的病理生理学影响操作决定。举个例子，被怀疑颅内压增高（ICP）的病人最好使用RSI，使用药物可以帮助降低喉镜检查和插管的不良反应。第二个例子，哮喘持续状态的患者RSI的时候使用大剂量的氯胺酮作为插管诱导药物，可能有助于扩张支气管。
病人合作尤其预计困难气道，病人合作能力的评估必须做，清醒插管通常需要患者配合。通常，由于中毒、病理生理的（包括缺氧）或者神经解剖学紊乱的原因，需要紧急插管的病人不能够配合。然而，病人的合作能力应做持续性的预估。
在图11-中描述的图谱中，一端是非常不配合的病人，另一端是清醒而且配合的病人。
图11-患者合作程度示意图
A.极度不合作的病人可能是极度烦躁、或者牙关紧闭、意识水平下降（IOC）。对于极度烦躁病人，没有不同程度的药物抑制而进行清醒插管几乎是不可能的。别认为极不合作而且牙关紧闭的病人可以试着用经鼻盲插管法。然而，这样的病人通常需要RSI，甚至是预计困难喉镜检查的病人。在这种情况下，BMV和（或）氧复苏是急需的。然而，呼吸衰竭的危险（不能插管，不能氧合）和快速解救气道的好处是这个困难决定的十字交叉点。
B.被动不合作的病人，对开放气道有很少的抵抗或者没有抵抗，但不是主动合作。分为类：（a）临死的病人不需要使用药物，使病人配合插管。（b）本身被镇静的病人。后者例子例如呼吸衰竭二氧化碳升高病人。气道局部麻醉、与患者昏睡相结合，可能允许选择非RSI方法，甚至不是真正的“清醒”或者合作患者。
C.“能够合作”的病人可能在解释后（坦率地或同情地）可以进行清醒插管。或者通过药物辅助插管，比如氯胺酮和氟哌啶醇。
l氯胺酮可以通过静脉滴注，剂量为0.5～0.5mg/kg。氯胺酮的优点是不会抑制病人的自主呼吸。缺点是会引起气道分泌物增多和喉痉挛。然而，喉痉挛很少发生（1%），而且主要发生在儿童[9]。
l氟哌啶醇可以每次以.5～5mg静脉注射。
l接下来下文中提到证实有效的其他药物有：新的α-受体激动剂右旋美托咪啶。这些方法将在第1章中进一步讨论。如果这些药物治疗失败，会让病人更加不合作。
D.清醒而且合作的病人。许多困难气道的病人属于这种类型，包括上呼吸道病理性改变。
除了极不合作的病人，其他的所有病人都允许选择清醒插管（例如：非RSI）。这并不是说等待一个极不合作的病人病情恶化到濒死的状况和仅被动不合作，这并不是好办法。
插管操作：关于选择插管方法的回顾大多数紧急的插管都是在清醒状况下完成的，或者是使用RSI。每种方法的优缺点和技术的细节都已经在第8和9章中阐述了。然而，在这一章将重新定义这些选择，接下来这些是可利用的选择：
A.清醒插管。虽然这个术语欠恰当，“清醒插管”病人准备包括局部的气道麻醉和轻度镇静。虽然现代临床很少使用，但是经鼻盲法是属于这种类型。
B.快速诱导气管插管法（RSI）。进行RSI以下几点是必需的准备，包括在快速插管中使用肌松剂等药物，压迫环状软骨使气道快速曝露。
C.首选外科气道方法。有时在某些气道紧急状况下首选环甲膜切开术或者气管切开术（比如严重的脸部外伤、进行性气道感染等）是必要的。
就像先前提到的，大剂量的镇静剂它本身不会像RSI时应用肌松剂那样创造插管条件，也不比RSI更安全[10-1]。实际上，单独使用深度镇静会减少防御反射，并且对血流动力学是有害的。令人气馁的是大多数现代的人都喜欢使用镇静剂为了使插管更容易。
插管操作：气管插管的方法法则选择插管方式是在评估病人预计困难插管的基础上决定的。评估插管困难是“气管插管的方法”法则（图11-）的第一个分叉点，读者将被邀请来参与接下来的讨论。目前的这个法则就当是抛砖引玉，希望能使气管插管更容易更安全。
预计没有插管困难合作的病人
如果在气道管理任何方面，预计没有困难，紧急插管时大多数临床医生会选择RSI。然而，这是假设在有熟悉的技能、可利用的设备和药物和有受过训练的助手的情况下进行的。对医生来说做RSI并不轻松，评估病人合作程度必须要做。只要病人不是极度不合作，可考虑选择清醒插管（图11-，路径1）。
不合作的病人
至于极不合作的病人如果预计没有困难，是RSI适应症，可以迅速控制病人，是最佳的插管条件（图11-，路径）。
预计困难插管前言
假如预计困难插管，外科常常建议进行清醒插管。然而，在紧急状况下，在手术室外面（OR）的环境中，这些法则常常失败，或者病人没有有能力去配合清醒插管。病人的合作问题是下一个需要考虑的分歧点。
预计困难插管：合作的病人
A.判断：尤其是病人气道检查时提示用BMV和喉镜插管时可能困难的时候，假如患者合作，应考虑进行清醒插管（图11-，路径）。这是这些病人“金标准”：就像谚语中说的“没有桥将被被烧毁”，这些病人继续自主呼吸，而且能够保护自己的呼吸道。这是气道梗阻明确首选的路线，进行RSI，有引起“不能插管，不能氧合”的危险。这也包括那些解剖学上预测没有困难的病人，而不是生理学上的困难气道（比如显著的低血压），这也避免影响生理稳定药物的使用。
B.准备和执行：对于清醒插管，和病人的沟通是必要的。为了让病人尽可能舒适，应给予局部的气道麻醉[14]。一般来说，插管时应准备另一可选择的插管方法（比如纤维光学的），特别是估计直接插管有困难的时候。相反地，进行清醒插管的病人在其他方面估计有困难的（比如不稳定的血液动力学）可能用直接插管法比较容易成功。这些选择的方法明显依靠临床医生的技能和可以使用的设备。
预计困难插管：不合作的病人
在这种情况下的问题是“…面对这样一个病人，我估计插管有困难，但病人不能合作，清醒插管，我能安全地进行RSI吗？”估计开放气道困难，而且极不合作的病人，在治疗上是个难题。每个人都希望这样的病人使用RSI控制情况，然而，进行RSI和呼吸暂停之前，我们必需充分确定如果插管失败是否可以用BMV取代氧合；或者如果BMV失败，是否能用EGD或环甲膜切开的方法代替。这样，根据床边的气道评估，判断这些操作的成功与否是非常重要的。
图11-气管插管的方法法则
(1)病人评估：包括预计困难评估：(a)喉镜检查和插管；(b)BMV：(c)应用EGD和环甲膜切开术。病人的生理学情况应该被考虑，包括血流动力学和潜在的原发病（比如心、头、肺等等）。
()在上下文中提到的“合作”病人应该是完全清醒和合作；“能够”合作的病人是指通过药物和安慰能配合的病人；极度不合作病人建议使用非RSI技术。
()评估不合作病人开放气道有困难，应及早寻求帮助。能否给病人建立一座“桥梁”以提供氧合直到帮助来到？极度不合作的病人应比被动不合作的病人提出各种不同的考虑。
(4)“清醒”插管只指不论有或没有使用小剂量的镇静剂，通过局部气道麻醉使插管更容易，这和RSI是不同的。
(5)RSI和清醒插管技术都需要相似的技能。RSI更需要全面的气道药理学知识，处理困难的气道时有一个清晰的计划。任何处理RSI的人在面对评估有困难气道的时候都应做好充分的准备，包括助手的简报和可利用的设备，可选择的插管技术和供氧设备，和能够使用其它的技术。
(6)评估应包括从理论上BMV、EGD和环甲膜切开术是否能成功使病人氧合。
(7)这种情况决不是理想的，它仅仅在快速插管的好处大于呼吸衰竭需要环甲膜切开的风险的时候使用。在估计插管困难的时候，RSI应寻找另外的帮助和可以利用的设备，还有准备好置换EGD或者环甲膜切开术。一般来说，RSI仅仅是估计DL中等困难时使用，并且当怀疑上呼吸道问题时不推荐第一线使用RSI.
(8)其他选择：见本文的讨论。
如果插管失败预测氧合成功A.判断。在不合作而且估计插管困难的病人中，而不是那些估计通过BMV可以成功氧合（EGD或环甲膜切开术）的病人，RSI可能是最合适的选择（图11-，路径4）。这时应做额外的准备。在这种情况下在使用RSI适用的两个条件：
l第一：进行RSI仅仅适用于那些评估喉镜检查为中等困难的病人。实际上说，这指的是那些有合适机会最好能看一下喉镜检查法插管，包括ELM、头左侧、使用导丝或纤维光学的探针。另外的安全范围是由临床医生熟练的操作和选择插管方法决定的，比如LMA快速成功之路，或者使用纤维光学或视频的设备。
l第二：这是紧急需要确定的是否有气道阻塞的体征或症状出现，比如呼吸困难、上气道堵塞的病理学征象，常常包括喘鸣和/或呼吸声音改变。喘鸣尤其说明气道已经狭窄。需要注意的是这些病人通过自身的努力维持的微弱的呼吸，可能被镇静药物和诱导剂所抑制：出现梗阻的病理学时喉镜检查的指证是不明确的，而且BMV也是不可能的。因此，气道梗阻的病人一般不应该进行RSI.
B.准备和执行。不管预测BMV是容易的，喉镜检查是中等度困难，如果RSI被执行，那么接下来应该准备好以下几点：
l寻求另外的帮助。
l充分准好各种可利用的东西。准备好小的气管内插管探针。在气管插管前预先吸氧，摆好位置和ELM。
l探针或纤维光学的探针应立即可以利用。
l用直接喉镜法尝试失败一到二次后，应准备好选择其他插管方法。
l在插管失败和氧合失败的情况下应准备EGD（见第1章）。环甲膜切开的设备应可利用。
l所有上述的设备应选择适合病人尺寸大小、打开包装、涂以润滑油，放在工作台附近的地方，以方便使用。
l告诉助手关于直接喉镜插管到改变氧和复苏装置简洁说明，而且临床医生心里应该有清晰的计划，能够指挥队伍。
如果插管失败预测氧合不成功A.判断：最后要说的是这样的情况：那些不合作的气道困难病人，在插管失败以后氧合可能会失败（图11-，路径5）。这是不寻常的情况，把医生置于两难的位置。权衡利弊后，以下的几点建议是可利用的：
l延迟插管。急诊插管的适应症并不是所有的都是急的。如果一个病人插管的适应症是次重要（比如气道保护、预计临床病情恶化），预计有明显插管困难，执行插管的风险可能比好处要大。像这样，最好的办法是等待另外的专家和设备的到来。
l叫其他的专家：成功的插管不仅由病人良好的解剖学决定，也由临床医生的技巧和经验决定：喉镜检查在一个人手里看起来比较困难，但在另一个人手里可能并不困难。这时，应该向经验更丰富的同事寻求帮助。如果一个不合作的病人不是非常危险，利用辅助的正压氧合（比如，用BMV，非侵入性的正压通气或EGD）可以为援助的到来提供时间。相反的，如果情况允许，病人可以运送到可以提供更多专家帮助和设备的地方。这也包括在手术室，维持自主呼吸的情况下吸入麻醉剂，使插管更容易。
l寻找另外的信息：这是合理的去寻找更多有用的信息，去缓解病人BMV或插管的不适。特别是“被动地不合作”或辅助小剂量镇静剂的病人，可用面罩和人工复苏器帮助病人自主呼吸。第二，在执行直接插管的时候最好“清醒地查看”一下，寻找以下的信息：
l减轻导管插入和控制舌头的不适。（整个会厌、甚至后面的软骨能轻易地看见？还是仅仅会厌的顶部可见？）
l会厌的移动性（可容易被提起？或者咽后壁呢？）
l喉入口的定位和情况（猜想在中线位置或被移走？有无喉入口组织水肿迹象？）。后者也用鼻咽镜检查。
“清醒地查看”需谨慎：没有证据显示过分简单化的争论“当进行RSI的时候，如果会厌可以看到，肌松剂应该最好使用”。最后，假如有机会或技巧，在清醒病人看到喉入口，导管能很快被放置。
l药理学抑制：镇静剂（比如氯胺酮）可使病人足够合作，能够进行清醒插管。然而，这种方法不是没有风险。那些不合作的病人有器质性的病因，使用镇静剂不是真正地使病人变得合作；进一步说，气道梗阻的病人被给予镇静剂可能使病人原本微弱的呼吸消失。
l经鼻盲插法：在第8章有更详细的描述和讨论。这几年来经鼻盲插法非常受临床医生欢迎。盲插法，包括经鼻盲插法，不适用于气道炎症或会厌外伤的病人。而经鼻盲插法可以适用于那些缺乏合作而且牙关紧闭的病人。
l减少安全范围进行RSI操作：有时，病人呼吸道梗阻、极度不配合、濒临死亡，这时仅有的选择是“给你最好的发射点”。这包括进行RSI时做好两手准备(看下面B。准备和执行)，做好充分准备，万一插管失败，紧接着氧合失败，可以直接进行环甲膜切开术。在这种情况下，环甲膜切开术是仅有可利用的方法。所以，临床医生必需非常自信，通过插管迅速开放气道获得的好处应大于开放气道失败带来的风险。
l首选外科气道：主要是环甲膜切开术或气管造口术。理论上外科治疗选择清醒、有持续的自主呼吸的病人，通常，不合作的病人是很难进行外科的。
B.准备与执行。在不合作的病人中，估计插管和BMV困难的，进行RSI是危险的。危险因素是多方面的，应及早做好准备。然而，在这种情况下应做好两手准备，环甲膜切开术应做好准备，做好标记，可以随时迅速进行环甲膜切开术。
首选外科气道在一些罕见的例子中，气管插管是不合适的。比如严重的气道感染、喉瘤、热损伤、严重的脸部外伤，环甲膜切开术和气管造口术会是最好的选择。
摘要对病人的评估是决定紧急插管方法的关键。如果预测没有困难，那么一般来说RSI是选的方法。在选择气管插管方式，预测插管困难的时候，病人的合作程度必需考虑在内，就像考虑使用BMV成功氧合的可能性一样。预测插管困难但是合作良好的病人，可以进行清醒插管。那些不合作、预测插管中等困难的病人（不包括那些通过BMV和EGD或环甲膜切开术可以成功解救的病人）可能需要RSI。一些罕见的预计插管非常困难的病例，需要额外的帮助和准备。虽然预测经常出错，但是通过外在的表现去认识内在的障碍，可以帮助临床医生能够在急诊气道管理中“想到超出预期的结果”。
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