节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》
首图
CCO图库
整理
郭茜
1病史资料1.现病史患者，女性，30岁。患者足月顺产，出生时体重6-7斤，未予母乳喂养，一直辅食喂养，患者10岁左右时无明显诱因下开始出现体重增加及记忆力减退，学习成绩一般，小学文化程度。
医院就诊，诊断为肥胖症，未予治疗（未见记录）。后患者在家自行服用相关减肥药物（具体不详），疗效不佳，体重逐年增加，但未详细记录体重数值变化情况，目前体重kg、身高cm、BMI为67.01kg/m2。
患者开始青春发育，月经来潮，经期5天，周期30天，节律正常，经量偏多，色红，无痛经。平时三餐基本规律，饭量正常，无明显偏好食物，运动少。诉平素爬两层楼时需停下休息多次。
今为进一步明确肥胖原因收治我院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便无殊，体重如上述。
2.既往史否认既往重大心肺脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。
3.体格检查患者身高cm，体重kg，体温37.5℃，脉率86次/分，呼吸21次/分，血压/95mmHg，腰围cm，臀围cm。BMI为67.01kg/m2。
患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位，查体合作。正常呼吸时，SpO2维持于97%-98%。屏气实验为20秒。
听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。
患者张口度＞3指，Mallampati分级II级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
患者手术前日晚20时后未进食进水。
4.实验室和影像学检查上腹部CT平扫：未及明显异常；附见左肺舌段及右肺中叶条索影。
妇科B超：子宫未及明显异常，腹壁肥厚，双侧卵巢显示不清。
心超：左室偏大，左室壁不增厚，静息状态下左室壁各节段收缩活动未见明显异常，各瓣膜未见明显增厚，房室间隔水平未见明显分流，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣未见明显反流，EF55%。
胸片：两肺纹理增多模糊，心影增大。
肺功能：中度限制性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量正常。
睡眠呼吸检测：睡眠期内伴有阻塞性为主的呼吸暂停及低通气，呼吸紊乱指数为78.4次/小时，呼吸暂停最长时间为48秒，夜间最低血氧饱和度为40%，血氧饱和度降低持续时间为55秒，低于90%的占整个睡眠时间的41.5%，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停。
2诊治经过1.麻醉前初步诊断肥胖症；
高胰岛素血症（功能性）；
代谢综合征；
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
2.治疗方案拟择期全麻下行腹腔镜缩胃手术来达到理想的减肥效果。
患者进入手术室后，为患者行面罩供氧。常规心电监护，并建立外周静脉通路。
麻醉方案设定为静吸复合全麻。
充分预供氧后,予以咪达唑仑3mg、丙泊酚mg、罗库溴铵75mg、芬太尼ug、地塞米松10mg诱导，面罩通气1级，在直接喉镜的辅助下暴露声门，经口顺利插入ID7.5普通气管导管，插管过程无阻力，导管固定于距门齿22cm处，听诊双肺呼吸音对称，连接呼吸机，设置呼吸机参数潮气量,ml、呼吸频率15bpm/min、气道压维持于13-14cmH2O。
术中麻醉维持采用吸入3%七氟醚。仰卧位下行腹腔镜下胃减容术。术中SpO2维持在98%-99%，气道峰值压力维持在28-30cmH2O，EtCO2维持在35-40mmHg，生命体征平稳。手术顺利，用时4小时。
术毕10分钟后患者自主呼吸恢复，静脉给予新斯的明4mg+阿托品1.5mg，充分拮抗残余肌松后顺利拔除气管导管。拔管后面罩吸氧5L/min，SpO2维持于97%。持续面罩吸氧30min后，患者脱氧SpO2能维持在98%，生命体征平稳，安返病房。
患者术后1个月入院复查，已减轻体重11kg。
3病例分析1.病史特点(1)患者，女性，30岁。因肥胖症入院。目前体重kg、身高cm、BMI为67.01kg/m2。平时三餐基本规律，饭量正常，无明显偏好食物，运动少。诉平素爬两层楼时需停下休息多次。为行缩胃手术减轻体重收治我院。
(2)无手术外伤史，无哮喘史。
(3)麻醉相关体格检查发现：
患者身高cm，体重kg，体温37.5℃，脉率86次/分，呼吸21次/分，血压/95mmHg，腰围cm，臀围cm。BMI为67.01kg/m2。
患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位，查体合作。正常呼吸时，SpO2维持于97%-98%。屏气实验为20秒。
听诊患者双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及心脏杂音。
患者张口度＞3指，Mallampati分级II级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
2．诊断和诊断依据?诊断：
肥胖症；高胰岛素血症（功能性）；代谢综合征；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
?诊断依据：
（1）患者身高cm，体重kg，BMI为67.01kg/m2。
（2）患者神清，精神可，肥胖体型，自主体位，查体合作。正常呼吸时，SpO2维持于97%-98%。屏气实验为20秒。
（3）肺功能：中度限制性通气功能障碍，总弥散量中度下降，单位弥散量正常。
（4）睡眠呼吸检测：睡眠期内伴有阻塞性为主的呼吸暂停及低通气，呼吸紊乱指数为78.4次/小时呼吸暂停最长时间为48秒，夜间最低血氧饱和度为40%，血氧饱和度降低持续时间为55秒，低于90%的占整个睡眠时间的41.5%，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停。
3.鉴别诊断肥胖症主要根据其病因进行鉴别诊断。
外因以饮食过多而活动过少为主。热量摄入多于热量消耗，使脂肪合成增加是肥胖的物质基础。
内因为人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖。具体可有遗传因素、神经精神因素、高胰岛素血症、褐色脂肪组织异常以及其他病理因素导致的肥胖。
在临床常见病中，皮质醇增多症也可有肥胖的表现，但其表现为向心性肥胖、皮肤菲薄、多血质、瘀斑及典型紫纹。
皮质醇增多症的患者尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，小剂量氟美松抑制试验不能被抑制，血11羟皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律，这些均可与单纯性肥胖鉴别。
4.处理方案及理由（1）肥胖伴发的很多问题对肥胖患者的远期发病率产生影响，如糖尿病、高脂血症、胃食管返流、睡眠疾病等等。
对麻醉医师来说，最需要关心的仍是肥胖引起的心肺系统的改变。对于该患者来说，影响气体交换的因素不仅仅是心肺功能的改变，也有可能出现困难气道的处理，功能残气量下降，使麻醉快速诱导时发生快速缺氧。
另外，该患者伴有重度阻塞性睡眠呼吸暂停，在麻醉复苏及术后发生低氧血症可能性增大，也应考虑在内。
（2）术前用药：
对于肥胖患者应避免使用过多的镇静类术前用药。部分过度肥胖患者可能出现仰卧位低氧血症，仰卧位会进一步减少肺容量，增加远端气道阻力。而过度镇静会加重气道梗阻，使患者病情进一步恶化。因此对于此患者，在诊疗中并未给予术前镇静类药物。
（3）诱导前的准备：
该患者存在的阻塞性睡眠呼吸暂停。麻醉药可能会影响其已经失调的呼吸功能。无论采用何种麻醉方式，均应保证气道通畅，减少继发于通气阻塞或窒息引起的缺氧。
根据体格检查可以发现该患者的颈部活动度、张口度、牙列状况、Mallampati分级等均提示其插管条件相对较好，不存在明显的声门暴露困难。但为避免诱导后引起的上呼吸道梗阻，在密切观察和监测的同时，手边应准备好喉罩或Gildescope可视喉镜等紧急气道设备。
同时，考虑到患者本身肺容量减小，且行腹腔镜手术会增加腹内压，我们准备了较粗的7.5号普通气管导管。诱导前准备阶段，患者处于半卧位，并持续通过麻醉面罩纯氧通气，提高自身氧储备，为控制气道提供充足的工作时间。
（4）麻醉诱导方案：
对于此病例，采用了快速静脉序贯诱导的方法，这样可以尽可能缩短从患者意识消失到人工气道建立所需要的时间，这个时间越短，患者越安全。
同时考虑到肥胖患者常伴有胃食管返流，而多数胃食管返流及肺内误吸大都发生于插管过程中呛咳的时候，因此，我们仍采用麻醉诱导后插管的方法。
（5）术中和麻醉苏醒期的注意事项：
术中仍需注意因手术及麻醉原因引起的心肺功能改变。吸入麻醉药七氟醚和地氟醚在血中溶解度较低，可加速麻醉药的摄取、分布以及在停药后更快的恢复。此患者麻醉维持使用的是七氟醚吸入。
患者因腹腔镜手术，腹内压增加对心肺功能影响大，术中应严格控制气腹的流量及压力。同时，术中头低位对功能残气量影响大，若因此出现低氧血症，及时与外科医生沟通，改变患者体位，纠正低氧血症。
肥胖患者麻醉苏醒时也需非常谨慎，应避免全麻药物残余作用的不良影响，谨慎患者出现肺不张的可能及术后上呼吸道梗阻及呼吸抑制。
该病例使用足量新斯的明拮抗肌松残余作用，待患者意识清醒能配合指令后，拔除气管导管。拔管后及术后维持半卧位面罩吸氧。
4要点与讨论1.肥胖症的定义肥胖这种现象自古有之，在工业发达国家，肥胖已成为影响公众健康的最重要的疾病之一。美国临床内分泌医师协会根据BMI指数把人群分为五个阶段：
正常体重：BMI25kg/m2
超重：BMI25-29.9kg/m2，无肥胖相关并发症
肥胖0级：BMI≥30kg/m2，无肥胖相关并发症
肥胖1级：BMI≥25kg/m2，至少存在1种轻度至中度肥胖相关并发症
肥胖2级：BMI≥25kg/m2，至少存在1种重度肥胖相关并发症
肥胖相关并发症包括：
代谢综合征，糖尿病前期，2型糖尿病。血脂异常，高血压。非酒精性脂肪性肝病，多囊卵巢综合征，睡眠呼吸暂停，骨关节炎，胃食管返流病，残疾/不能运动。
推荐的治疗方式包括：
肥胖0级：改变生活方式
肥胖1级：强化生活方式和行为干预治疗，使用或不使用药物
肥胖2级：强化生活方式和行为干预治疗，药物治疗，可考虑减重手术
2.肥胖患者的病理生理改变胸腹部过多的脂肪组织可使胸壁和肺的顺应性降低，导致功能残气量、肺活量和肺总量下降。
直立位时虽可使功能残气量与潮气量之和等于或大于闭合气量，但在仰卧位、俯卧位或头低位时则使闭合气量大为增加，致使气道过早关闭，造成肺通气/血流比失衡，发生低氧血症。
肥胖患者的血容量、心排血量与体重成比例增加。心脏做功也增加，常伴有左心室肥大。患者可合并高血压，伴随低氧血症还可并发右心室肥厚。因血脂升高可出现冠状动脉粥样硬化、冠心病。肥胖还可影响肝肾功能而出现脂肪肝和蛋白尿。
肥胖患者脂肪组织在咽后壁聚集，导致咽腔狭窄，气管外部脂肪组织的堆积压迫呼吸道。此外患者还可能存在短颈及颞颌关节、寰枕关节活动受限，造成气管插管困难。Mallampati分级≥3级、颈围40cm、高龄男性、阻塞性睡眠呼吸暂停是与插管困难相关的几个危险因素。
肥胖患者腹内压增高，发生误吸综合征的风险增高，据统计误吸33%发生在插管时，36%发生在拔管时。
虽然肥胖患者的胰岛细胞增加，血浆胰岛素含量高于正常，但其糖耐量降低，故常并发非胰岛素依赖型糖尿病。
肥胖患者三酰甘油增高，从而使缺血性心脏病的发病率增加。
3.肥胖患者用药正常体质量病人相比，影响肥胖病人药物分布的主要因素有血浆蛋白结合率、身体结构的组成、局部血流。
上述任一因素的改变都可引起药物分布容积的改变。
肥胖病人的肌肉组织和脂肪组织都增多，但脂肪组织增多大于肌肉组织。相对于正常体质量的人来讲，肥胖病人每千克体质量有更少的肌肉组织和更多的脂肪组织。
通常流经脂肪的血流量较少，约占心排血量的5％，而流经内脏的血流则占73％，肌肉为22％。肥胖病人体质量的增加直接引起血容量的增加，从而心排血量也增高，使血运丰富的器官有很好的灌注。这对静脉麻醉药和吸入麻醉药都有影响。
吸入麻醉药七氟醚和地氟醚的血中溶解度较低，这可加速麻醉药的摄取和分布以及在停药后更快地恢复。由于挥发性麻醉药很少在脂肪组织中分布，并在停药后能很快排出体内，故病态肥胖病人非常适合使用挥发性麻醉药。
4.肥胖患者的腹腔镜手术减肥手术可持续降低肥胖的并存病以及提供长期减肥的可行性。现流行的减肥术是应用腹腔镜行胃减容术。
腹腔镜手术需要向腹腔内充入气体，这增加了腹内压（IAP），并可引起一系列随腹内压变化而变化的心血管反应。体循环阻力伴随气腹的产生而增加，低水平的IAP能增加静脉回流，并导致动脉压和心排血量的增加。高水平的IAP能阻塞腔静脉，减少静脉回流，从而降低心排血量。
过度肥胖和气腹的建立可损坏呼吸机制。
肥胖病人的功能残气量减少，围术期可发生肺不张。腹腔镜手术使肥胖病人的肺顺应性下降，而气腹也降低了肺顺应性，并需要增加CO2的清除，这需要增加通气量来实现。
气管插管的肥胖病人必须严密观察导管的深度，因为头低位和腹内充气能引起导管移向右主支气管。
除了上述问题外，只要维持腹内压小于2.0kPa，腹腔镜手术就可进行。而腹腔镜手术也减少了围术期的死亡率。
5.睡眠呼吸暂停(OSA)的病人的麻醉管理麻醉药和镇痛药能加重OSA病人的症状。睡眠呼吸暂停病人对许多麻醉药有夸大的反应。许多药物像硫喷妥钠、异丙酚、阿片类、苯二氮类及NO都可降低咽部肌肉的紧张性，从而维持气道的通畅、制定OSA病人的麻醉计划时也应谨慎。可以应用短效麻醉药，因为短效药可使病人呼吸功能更快恢复到基础水平。
无论采用何种麻醉，均应保证气道通畅，减少继发于通气阻塞或窒息引起的低氧。应慎重给予镇静剂，并密切观察和监测病人。如果自主呼吸被抑制，应给予充足的预先吸氧时间。
同时，喉罩和紧急气道设备应顺手可得。区域麻醉在许多场合可以使用，但过度镇静联合区域麻醉在OSA病人身上可能出现问题，这主要因为气道阻塞。咽的横切面在侧位要比仰卧位大，故侧位区域麻醉下的手术气道阻塞就可减轻。
吸入麻醉药和静脉麻醉药可用于全麻维持，但强烈建议使用新型、短效麻醉药，以降低术后呼吸抑制的持续时间。
拔管指征同其他病人一样。如果病人有困难气道，拔管应以保守的方式进行。另外，还需评估病人的肌力和意识水平。应常规拮抗肌松并仔细评估拮抗效果；并评估吸入麻醉药的残余水平。
术后镇痛也是麻醉计划的一部分；在某种程度上，要以多种方式进行术后镇痛。镇静和以催眠为基础的镇痛可加重睡眠呼吸暂停的症状。然而，还没有足够多的有力证据来指导这些病人的镇痛治疗。
通过胃肠外和硬膜外镇痛包括病人自控镇痛可引起呼吸系统的副作用。使用适当的非甾体类抗炎药、切口部位的局部浸润麻醉、硬膜外镇痛和周围神经阻滞技术可减少大剂量镇静药所引起的不良后果。
尽管还不知区域镇痛技术是否能减少术后睡眠呼吸失调的发生率，但这种技术对病人的术后管理是有益的。
5思考题思考若此患者存在下呼吸道梗阻，应如何安排麻醉预案？
若此患者拔管后出现了上气道梗阻及窒息，在术后应如何处理？
若患者术前合并有饱胃，应注意哪些事项？
6推荐阅读文献张欢.临床麻醉病例精粹.北京大学医学出版社,：-.
RonaldD.Miller.Miller’sAnesthesia.Chapter27-AnestheticImplicationsofConcurrentDiseases.
牛泽军,王世端.肥胖病人的麻醉管理[J].青岛大学医学院学报,8,44(1):89-91.
GunatilakeRP,PerlowJH.Obesityandpregnancy:clinicalmanagementoftheobesegravida[J].Americanjournalofobstetricsandgynecology,,(2):-.
VricellaLK,LouisJM,MercerBM,etal.Impactofmorbidobesityonepiduralanesthesia
