研究表明，烧伤合并重度吸入性损伤患者的病死率超过80%。气管切开术是治疗吸入性损伤的重要措施。而我国尚缺乏系统、综合的烧伤患者气管切开管理方案，现有的方案多是由专科人员依据经验制订。本文对烧伤合并吸入性损伤患者气管切开管理的最佳证据进行总结，为临床护理实践提供参考。
一
纳入文献的一般情况
本研究共纳入22篇文献，其中临床决策1篇，指南3篇，证据总结7篇，系统评价7篇，以及专家共识4篇。纳入文献的一般特征见表1。二
最佳证据总结
通过对证据的检索、提取、综合和分级，完成证据总结初稿。随后邀请上海市、吉林省、陕西省、湖南省、四川省等烧伤中心的15名医疗及护理专家对证据总结进行2轮专家函询以评估证据的临床意义和可行性。最终形成了12个类别、74个条目的烧伤合并吸入性损伤患者气管切开管理的最佳证据。
1.手术时机、方法与并发症
（1）对有气道梗阻可能的患者应在组织水肿高峰期前行预防性气管切开；对已行气管插管3~4d但仍需使用人工气道的患者，可实施气管切开术；紧急情况下应立即行气管切开置管；其他情况下评估患者病情后及时行气管切开置管。（Level5，a级推荐）
（2）常用的手术方法包括常规气管切开术和经皮穿刺气管切开术。（Level5，a级推荐）
（3）常见的并发症包括：套管脱落、套管阻塞、皮下气肿、气胸、出血、切口感染、气道狭窄等。（Level5，a级推荐）
2.气道评估
评估气管套管是否异位、脱出；气管套管的类型、型号、系带松紧度；痰液的量、颜色、黏稠度；气囊压力；有无自主咳嗽；肺部有无湿啰音。（Level2，a级推荐）
3.气道吸引
（1）人工气道分泌物不宜按时吸引，应按需吸引。（Level5，b级推荐）
（2）吸痰指征包括观察到人工气道内有分泌物、呼吸机高压报警、呼吸音粗糙和听到痰鸣音。（Level2，a级推荐）
（3）最大吸痰间隔时间不宜超过8h。（Level5，b级推荐）
（4）吸痰前灌注生理盐水会降低患者的血氧饱和度，不建议常规用于临床实践。（低级，强推荐）
（5）仅当患者痰液黏稠且常规治疗措施效果不好时，才可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排出。（Level5，a级推荐）
（6）吸痰管的管径不应超过人工气道内径的50%，并且应优先选择有侧孔的吸痰管。（Level5，a级推荐）
（7）建议吸痰管插入至气管隆突，并在吸引前上提1~2cm。（Level5，b级推荐）
（8）非零负压吸痰法优于传统吸痰法（非零负压吸痰法：吸痰时打开负压，当遇到阻力时关闭负压并上提2cm，接着边旋转边将吸痰管撤出气道）。（低级，弱推荐）
（9）吸痰时负压通常为80~mmHg(1mmHg=0.kPa)。（Level5，b级推荐）
（10）吸痰前后应给予30~60s的纯氧吸入。（Level5，a级推荐）
（11）吸痰时间不应超过15s。（Level5，a级推荐）
（12）密闭式吸痰可降低心律失常的发生率、肺塌陷及缺氧的程度。（Level5，a级推荐）
（13）密闭式吸痰管出现可见污染时应及时更换，不需要每日常规更换。（Level5，a级推荐）
（14）密闭式吸痰管使用后需及时清洗。（Level5，a级推荐）
（15）密闭式吸痰管最长使用时间不宜超过7d。（Level5，a级推荐）
（16）定期行纤维支气管镜检查和治疗，以及时评估病情，必要时行支气管灌洗检查。（Level5，b级推荐）
（17）无菌技术应被视为人工气道患者气道吸引程序的重要组成部分。（Level5，a级推荐）
（18）密切观察痰液性状，若痰液中出现脱落的黏膜，需预防由黏膜阻塞气道而导致的窒息；床旁随时准备吸痰装置及纤维支气管镜；在患者咳嗽、变换体位时密切观察，当突然出现呼吸困难时应立即嘱患者用力咳嗽，并清理呼吸道，保持气道通畅。（Level2，a级推荐）
4.湿化与雾化
（1）持续气道湿化可降低气管切开患者并发症的发生率。（低级，强推荐）
（2）可选择加热湿化器进行主动湿化；吸入气体湿度保持在33~44mgH2O/L；气体温度保持在34~41℃；通过痰液黏稠度评价湿化效果。（Level2，b级推荐）
（3）吸入性损伤常用的雾化吸入治疗药物为吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂、抗菌药物、祛痰药。（Level5，a级推荐）
（4）注意雾化治疗药物的剂量、相互作用和配伍禁忌。（Level5，a级推荐）
5.气囊管理
（1）对行气管切开术后暂不进行机械通气的患者，可在术后3~6h依据情况抽出气囊内气体来减轻对气管局部的损伤，以及减少瘢痕形成所导致的气道狭窄。（Level5，a级推荐）
（2）常用的4种气囊压力监测方法包括：通过指触法主观判断气囊状态、最小闭合容量技术、最小漏气技术和气囊内压力监测。（Level5，b级推荐）
（3）不宜常规采用最小闭合容量技术进行气囊充气，在无法测量气囊内压力的情况下可临时采用。（Level5，b级推荐）
（4）不宜采取指触法等经验判定法判断气囊的充气状态。（Level5，a级推荐）
（5）充气后的气囊压力应保持在25~30cmH20(1cmH20=0.kPa)。（Level5，a级推荐）
（6）手动测量气囊压力时，建议间隔时间为6~8h，并且测量时气囊压力宜较理想值高出2cmH2O。（Level5，a级推荐）
（7）测压管内的积水需及时清除。（Level5，a级推荐）
（8）当患者吸痰或存在自主呼吸微弱、气道压力较低等情况时，应酌情增高气囊压力。（Level5，a级推荐）
（9）患者变换体位后需重新测量气囊压力。（Level5，a级推荐）
6.气管套管的选择与固定
（1）早期建议使用不能更换内套管的一次性套管，5~7d后可更换为不能更换内套管的一次性套管、金属套管或可更换内套管的一次性套管。（Level5，a级推荐）
（2）固定套管时，1名护士将患者头部摆放至中立位，另1名则将固定带系牢固。（Level5，a级推荐）
（3）固定带松紧建议以能够伸入1~2根手指为宜。（Level5，a级推荐）
（4）定时检查、调整固定带松紧：在烧伤早期，患者颈部肿胀，应防止固定带过紧；待颈部肿胀减轻后，应避免固定带过松导致套管移位、脱出。（Level5，a级推荐）
（5）套管一旦脱出不可沿原切口盲目插入，应协助医生重新置入套管。气管切开体位常为仰卧位，帮助患者头向后仰，使气管居中；紧急状况及呼吸困难蹲坐呼吸者可取半坐卧位。（Level5，a级推荐）
7.气管切口护理
（1）取出旧敷料后，需仔细观察切口的颜色和分泌物的量，以及有无脓性分泌物等感染的迹象。（Level5，a级推荐）
（2）若颈部无创面，可用生理盐水清洗气管切口；若颈部存在创面，则用聚维酮碘消毒、清洁气管切口。（Level5，b级推荐）
（3）清洗时使用棉签和纱布沿气管切口由内向外，呈半圆形清洗。（Level5，a级推荐）
（4）气管套管外管柄两侧内面及系带下皮肤也需清洗干净，并可在系带与皮肤之间垫适量无菌纱布。（Level5，a级推荐）
（5）每次交班时（每12h）可更换1次气管切口敷料。（Level5，b级推荐）
（6）分泌物较多的患者需要频繁更换敷料以保持皮肤干燥，防止组织浸渍和皮肤破损。（Level5，a级推荐）
（7）当切口渗血时，将气囊充气以防止血液进入气道；当切口少量渗血时，可在伤口内填塞凡士林油纱条或明胶海绵；当出血量较大时，应检查伤口，并结扎止血。（Level5，a级推荐）
（8）当切口分泌物较多时，推荐使用泡沫敷料。（Level5，b级推荐）
（9）含抗菌药物的敷料有助于降低感染的可能性。（Level1，b级推荐）
（10）导管拔除后用无菌盐水清洗切口，随后在切口上方覆盖小块纱布和透明半渗透敷料,；指导患者在说话或咳嗽时将手放在切口处，以防敷料被吹掉；每日更换纱布及敷料直至切口愈合。（Level5，a级推荐）
8.呼吸机相关性肺炎预防
（1）当患者痰培养出现耐药菌定植或感染时，每48h更换1次机械通气患者的呼吸回路；管路破损和污染时应立即更换；若无其他情况，呼吸回路使用7d更换。（Level2，a级推荐）
（2）不建议将人工鼻纳入呼吸机相关性肺炎的预防策略。（中级，弱推荐）
（3）建议对人工气道患者采用声门下分泌物吸引。（中级，弱推荐）
（4）推荐行间断声门下吸引。（Level5，b级推荐）
（5）建议机械通气患者抬高床头以预防呼吸机相关性肺炎。（低级，强推荐）
（6）吸入性损伤患者行肠内营养（尤其经胃管）时应取半卧位，推荐床头抬高30°~45°。（Level5，a级推荐）
（7）机械通气患者行小肠内营养较胃内营养更能降低呼吸机相关性肺炎的发生率，以及缩短机械通气的时间。（中级，强推荐）
（8）机械通气患者宜按时测量导管气囊的压力。（中级，强推荐）
（9）医护人员严格执行手卫生可预防呼吸机相关性肺炎的发生。（低级，强推荐）
（10）每日对患者口腔进行评估，包括牙齿、牙龈、舌头、黏膜及嘴唇等。（Level5，a级推荐）
（11）可采用改良Beck口腔评分表评估口腔护理频次，或者每6~8h进行1次口腔护理。（Level5，a级推荐）
（12）使用氯己定漱口水可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率。（高级，强推荐）
9.沟通交流
（1）应提前告知患者及家属置入气管套管后患者可能不能正常发声，但气管套管拔除、切口愈合后，多可恢复正常。（Level5，a级推荐）
（2）促进沟通的基本方式包括：使用纸和笔、信笺板、文本转语音设备，或者眨眼、打手势等。（Level4，a级推荐）
10.吞咽困难
（1）吸入性损伤是导致烧伤患者发生吞咽困难的因素之一。（Level3，b级推荐）
（2）组建多学科团队评估烧伤患者吞咽困难程度。（Level4，b级推荐）
（3）建议将客观评估工具与临床评估相结合以确定烧伤患者吞咽困难的严重程度。（Level4，b级推荐）
11.拔管
（1）当患者不需行机械通气，也不需行支气管镜检查、治疗，并且气道黏膜基本愈合时，可考虑拔管。（Level5，a级推荐）
（2）拔管指征包括：PaO2/FimmHg；最大吸气压60cmH2O；肺活量≥15~20ml/kg；自发性潮气量5~7ml/kg；最大通气量是每分钟通气量的2倍；意识清醒；生命体征平稳。（Level4，b级推荐）
（3）ICU内吸入性损伤患者拔管时可参考浅快呼吸指数、呼吸功能评价、格拉斯哥昏迷分级等。（Level4，b级推荐）
（4）若无明确拔管指征，或评估患者有再次行气管切开置管的可能时，可更换为金属套管作为过渡。（Level5，b级推荐）
（5）建议使用金属套管者拔管前行堵管训练；不建议使用一次性套管者拔管前行堵管训练。（Level5，a级推荐）
12.多学科管理
（1）气管切开患者的多学科管理可以改善患者的治疗效果，应被视为气管切开术护理的一部分。（Level3，b级推荐）
（2）多学科团队成员应包括护士、语言治疗师、呼吸理疗师、营养师、重症医学专家、耳鼻喉科专家、呼吸内科专家以及心理治疗师等。（Level3，b级推荐）
三
小结
本研究总结了烧伤合并吸入性损伤患者气管切开管理的最佳证据，并通过专家函询对内容进行修改与完善。本证据总结条目部分来源于国外，因此在证据应用过程中需充分考虑临床情景经验与患者意愿，针对性地选用证据，制订本土化管理方案，从而提升护理质量，降低烧伤合并吸入性损伤气管切开置管患者并发症的发生率。
本文整理自《中华护理杂志》年第7期
原标题：《烧伤合并吸入性损伤患者气管切开管理的最佳证据总结》（点击查看文章摘要）
作者：程雨虹孟美芬陈丽娟刘文军
编排：郝淑龙黄恒吉李伟杰
审核：曹作华
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