汪志明
医院
解放军普通外科研究所
肠内营养（EN）在营养支持中具有重要地位，对于无法经口摄入足够的营养，需要进行人工喂养的患者，只要肠道有功能，并能够安全使用，就应使用肠内营养。与肠外营养支持比，肠内营养更符合生理，可以改善患者结局、降低费用、减少感染并发症的发生。
肠内营养的管饲技术种类繁多，根据需要肠内营养支持的时间，6周以内的短期肠内营养可以通过鼻胃管及鼻肠管实现，长期肠内营养可以通过经皮胃造口管及空肠造口管实现。以下将对各种肠内营养支持途径的建立方法与管理和并发症的处理作一介绍。
1 鼻胃管
鼻胃管是最常采用的肠内营养支持途径，尤其是对上消化道结构正常者，在床边即插即用，是短期肠内营养的首选。操作步骤：①患者取坐位或半坐卧位，头稍前倾，清洁鼻腔；②从鼻尖至耳垂至胸骨剑突测量胃管置入长度，一般为45～55cm，并用石蜡油润滑胃管；③沿鼻孔轻柔地置入胃管，一般置入14～16cm时到达咽喉部，嘱患者配合吞咽动作，并在吞咽时顺势将胃管向前推进，逐渐将胃管放置预定长度；④通过胃管抽出胃液，快速经胃管向胃内注入10m1空气，同时将听诊器置于胃区听气过水声，并将胃管末端置于盛有水的碗内，无气泡逸出，腹部X线摄片观察胃管走行。确定胃管在胃内后，固定胃管，即可开始行肠内营养支持。
但对胃部手术术后解剖异常者，胃管放置难度和风险较高。对胃瘫、严重胃食管反流误吸风险高、十二指肠梗阻、胃瘘、十二指肠瘘、重症急性胰腺炎（SAP）等患者，都不适合通过鼻胃管行肠内营养支持。
2 鼻肠管
对不适合经鼻胃管营养的患者，需要放置鼻肠管经空肠肠内营养支持。有研究显示，对危重症患者，经空肠营养可以提高患者对肠内营养的耐受性，加速营养目标量的实现，降低肺部感染的发生率。临床常用的鼻肠营养管放置方法有以下几种。
2.1 盲插法：盲插法在床边即可进行，经一侧鼻腔盲视下凭借术者的感觉与患者协调吞咽放置，但成功率相对较低（17%～83%），误置至气管、肺、胸腔等的风险较高。
2.2 经X线透视引导法：将营养管送入胃腔后，在X线透视引导下，通过幽门，并逐渐放置至需要的部位。此法放置鼻肠管定位准确，安全性好，成功率高（＞95%），置管成功后即可实施肠内营养，但操作需在影像科进行。对危重症患者，转运途中可能发生意外，且存在X线对患者及医护人员的损伤。
2.3 内镜下引导法：年，Soehendra最先报道采用内镜引导下放置鼻肠管，随着内镜治疗技术的发展，已被临床广泛应用。该法不仅可以避免置管的盲目性，大大提高置管速度，而且还可在直视下将导管前端定位置放，成功率高达95%以上，还方便危重症患者床边放置。此法几乎适用于各种情况的置管。在鼻肠管放置前，先进行上消化道常规内镜检查，了解解剖结构。若消化道有局限性狭窄，可先进行扩张；若患者曾行上消化道手术，可了解手术方式，这将有利于顺利完成技术操作。放置方法和操作步骤如下。
2.3.1 异物钳置管法（dragandpull）：①患者取左侧卧位，导管经一侧鼻腔插至胃腔，助手于鼻翼处固定导管，必要时可于导管内再插入一根0.in超滑导丝，以方便导管的置放；②置入内镜至胃腔，经内镜活检孔置入异物钳，夹住导管前端，使内镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口；③保持异物钳钳夹导管状态，并固定位置，缓慢退出内镜，松开异物钳，并退回胃腔；④在内镜直视下，异物钳再次钳夹导管，使内镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口；⑤多次同法操作，将导管送至近端空肠或吻合口远端；⑥内镜明确导管置入深度即可退出；⑦自导管内注入石蜡油，撤去导丝，注水试验通畅后体外固定导管。
2.3.2 导丝置管法（over-the-guidewire）：①患者取左侧卧位，内镜经口置入十二指肠或经胃肠吻合口至空肠；②经内镜活检孔置入导丝，在内镜直视下将导丝置入十二指肠或空肠；③同步边置入导丝边退镜；④退出内镜后，导丝由口腔转经鼻腔引出；⑤经导丝将导管送至近端空肠后，固定导管，缓慢推出导丝；⑥注水试验确认导管通畅后固定。
2.3.3 经胃镜活检孔置管法（through-the-scope）：①患者取左侧卧位，内镜经口送至十二指肠或经胃肠吻合口至空肠；②经内镜活检孔置入鼻肠管，在内镜直视下将鼻肠管送至十二指肠或空肠；③同步边深插鼻肠管边退镜；④退出内镜后，鼻肠管由口腔转经鼻腔引出；⑤注水试验确认导管通畅后固定。
临床上最常采用异物钳置管法，适用于几乎各种情况的置管。若患者幽门、十二指肠不全梗阻、胃切除术后吻合口不全梗阻，内镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经内镜活检孔置管法。经内镜活检孔置管法放置鼻肠管最快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用导丝置管法。内镜置入鼻肠管后，经X线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在。若有疑问，可注入少量60%泛影葡胺证实鼻肠管在位，即可实施肠内营养支持。
2.4 电磁导航定位法：该法是利用喂养管内导丝头端的电磁发射器，通过放置体外的接收装置和显示器，同步监测喂养管在置入过程中头端的行径轨迹，实时判断喂养管的头端位置。操作步骤：①患者取平卧位；②将胃肠营养管监视器安置在患者床旁，并将信号接收器顶部置于剑突胸骨交界处，垂直线显示标记与患者中矢状线对齐；③将尖端带有电磁发射器的金属导丝置入鼻空肠营养管，远端连接电磁定位导航仪；④在导航仪监视下，将喂养管经一侧鼻腔置入，嘱患者配合做吞咽动作。在监视系统的辅助下，将喂养管送入并顺序通过幽门、十二指肠降部、水平部、升部，并进入空肠上段，将营养管向远端推送至要求的部位；⑤注水试验确认导管通畅后固定；⑥最后，经腹部X线摄片定位，判断喂养管置入头端位置。电磁导航定位法放置鼻肠管在床边即可实现，准确性和安全性高。其置管成功率与内镜引导下置管法相似，被认为是一种有潜力的鼻肠管置管方式。
3 胃/空肠造口术
经鼻营养管放置时间长可导致压力性溃疡等并发症，而且长期留置鼻肠管对患者的生活质量影响较大。因此，对需要长期进行肠内营养支持的患者，建议通过胃/空肠造口管给予肠内营养支持。
胃/空肠造口术的适应证包括各种原因导致经口进食困难，而胃肠道功能正常，需要长期肠内营养者，如①中枢神经系统疾病导致吞咽功能障碍者；②口腔、颜面、咽、喉大手术者；③全身性疾病所致严重营养不良，需要营养支持；④食管穿孔、食管-气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。禁忌证包括①大量腹水；②腹壁广泛损伤、创面感染者；③严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者；④胃壁与腹壁不能紧密相贴：如结肠等阻隔；⑤腹腔肿瘤广泛转移者。胃/空肠造口术包括内镜法、X线引导法及外科手术法。
3.1 内镜法：自20世纪80年代，PEG和PEJ就用于临床，现已被临床广泛使用。与传统的手术胃/肠造口相比，内镜法具有操作简单、快速，且安全、无需特殊麻醉、可在患者床边放置以及术后并发症少等优点。同时，术后易于护理、患者易于接受、痛苦少。因此，PEG/PEJ已替代传统的手术胃/空肠造口术，成为需要长期肠内营养患者的首选和主要方法。在进行手术前，首先要进行充分的准备，以减少并发症的发生。患者应术前8h禁食，常规使用针对革兰阳性菌的抗生素，及时吸出口咽部的分泌物，并保证患者维持足够的氧供量，整个操作过程中应有护士监测生命体征。同时准备好所需器械（内镜、异物钳、PEG配套包）。
PEG的操作方法主要有3种，分别为拖出法（pulltechnique）、推进法（pushthroughtechnique）和直接穿刺法。其中拖出法最简单，最安全，成为临床最常采用的一种置管方法。操作步骤：①置入内镜，系统检查，排除PEG禁忌证。②胃内大量充气使胃呈扩张状态。助手根据腹壁观察到自胃内射出的光团，用手指按压局部腹壁；术者根据胃内观察到的自腹壁向胃内按压的隆起，指导助手移动指压位置，最后选择PEG的最佳位置，并进行体表位置标记。③最佳穿刺点选择好之后，进行局部浸润麻醉，边进针边回抽，当回抽到空气时应同时能在胃内看到针尖，若在看到针尖之前就已回抽到空气，通常表明穿刺针进入夹杂在胃和腹壁之间含气的空腔脏器内（如结肠或小肠），此时应重新选择穿刺点。④于穿刺点切一长约0.5cm的小口，然后刺入带套管的穿刺针直至胃内。内镜观察到穿刺针前端后，保持穿刺针外套管位置，抽出内芯。⑤经穿刺针外套向胃内置入牵引线，经内镜活检孔送入异物钳，抓住牵引线，并逐渐回退内镜，将牵引线引出口腔。术者将牵引线头端与PEG管末端的牵引线紧紧栓住，助手从腹壁穿刺点部位收紧导线，将PEG管从口腔、食管引至胃内，并从穿刺部位拖出体外。⑥再次置入内镜，检查PEG管头部的位置，注意导管头部有无过大的张力。检查完毕后退出内镜。在PEG管上装上外垫片，使胃壁和腹壁保持紧密接触。剪除PEG管前尖端，安装接头，敷料覆盖创面，结束手术。
在不能或不适应经PEG直接胃内营养供给时，如严重上消化道反流、误吸，胃排空障碍，急性胰腺炎等，PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法。与PEG相比，技术难度较大，要求营养管经皮直接或经PEG管间接置入小肠内。PEJ术前准备同PEG。操作方法有：①直接法。步骤同PEG技术，不同点是造口位于小肠内，内镜深插至小肠一定部位，选择最佳位置，直视下采用里应外合的方法。其技术难点是小肠肠腔细，肠蠕动活跃，难以始终保持肠腔扩张状态，体表位置不固定。②间接法。即PEG/PEJ，第一步同PEG技术；第二步内镜辅助下置入小肠腔内。通过内镜活检孔送入异物钳，抓住小肠管前端，使小肠管随同内镜一起通过幽门或胃肠吻合口；保持异物钳钳夹导管状态，并固定位置，缓慢退出内镜至胃腔，松开异物钳，并退回胃腔。在内镜观察下，异物钳再次钳夹导管，使内镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口，反复多次操作，使导管送至近端空肠或吻合口远端。但对口咽及食管梗阻、内镜无法通过的患者，PEG/PEJ亦无法实施，X线引导法和外科手术法是其可能的选择。
3.2 X线引导法：术前需先行上腹部CT检查，以了解胃与相邻器官的解剖位置。术前禁食8h以上，常规应用针对革兰阳性菌的抗生素，术中给予吸氧、监测生命体征。将患者转运至影像科，并准备相应物品（经皮胃造口组合套件、导管、超滑导丝、局部麻醉药、泛影葡胺造影剂）。操作方法：①患者取右侧卧位；②将导管在导丝的引导下送至胃腔，注入适量空气扩张胃腔，使胃壁与腹壁二者紧贴；③在左侧肋缘下腹直肌外缘定位，结合胃部正侧位X射线透视确定穿刺点，并在对应皮肤上标记；④穿刺部位消毒，局部浸润麻醉，胃壁固定器穿刺胃壁，引入滑线，收回把持线超出部，引出滑线另一端，并打结固定在胃壁上，同法相隔2cm处再次固定胃壁；⑤在两固定点之间切开皮肤约5mm，向上提拉双侧固定线，提起固定的胃前壁与腹壁，用带持撑套PS针穿刺胃壁，拔除PS针而留下T型持撑套，造影再次确定在胃腔内且胃壁紧贴腹壁；⑥置入胃造口专用导管，注入2.5ml等渗盐水扩张气囊，撕除持撑套、牵拉导管使气囊紧贴胃壁，将导管压入固定板加以固定；⑦最后消毒、纱布覆盖创口并固定。X线引导下经皮胃造口术同放置鼻肠管一样，需要将患者转运至影像科进行，且存在X线对患者和医护人员的损伤。
3.3 外科手术法：传统的手术行胃/肠造口术需在全身麻醉下进行，创伤大、费用高、并发症多，目前已很少应用。对前两个方法造口失败者，可考虑通过外科手术法进行造口建立肠内营养途径。另外，最近报道的通过单孔腹腔镜行胃肠造口相对是安全、便捷的方法，是相对具有发展前景的方法。
4 胃肠置管和造口的管理
胃/肠造口术后开始肠内营养支持的时间尚存在争议。传统认为术后24～48h开始肠内营养支持，然而，延迟的肠内营养可进一步加重营养不良，从而增加并发症的发生。一项Meta分析显示，PEG术后3h内给予肠内营养与24h后给予肠内营养的并发症发生率和短期病死率均无差异。有机构推荐，在PEG置管术后3～6h内给予肠内营养。
PEG/PEJ导管一般通过内外垫片将胃壁固定于腹壁上，外垫片可调节松紧。固定过松，易导致切口处渗漏和炎症，甚至胃内容物漏入腹腔引起腹膜炎；固定过紧，易引起患者疼痛不适，胃壁组织缺血，导致包埋综合征，因此，应做到松紧适度。术后2周窦道形成后，患者可根据自身的感觉，将外垫片固定在合适的位置。PEG/PEJ术后良好的皮肤护理非常重要。保持管口周围皮肤清洁干燥，每天用碘附消毒一次，并将管口周围擦洗干净，以防感染。若切口导管周围变红时，应将外垫片适当收紧，并保持切口周围干燥。若管口周围出现分泌物或肉芽，可用双氧水擦洗，并局部暴露。肉芽组织可用硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料。
鼻肠营养管和PEJ的空肠管内径较细，易堵塞。一旦发生堵管，将中断肠内营养。营养液使用前要摇匀，输注前和输注期间约3～4h需用30ml温水冲管，输注结束后亦需同样处理，并及时将导管夹闭，防止液体反流、堵管。一旦发生堵管，可用温水反复冲洗或用细导丝小心通管；亦可用5%碳酸氢钠溶液注入导管浸泡数小时，通常可以疏通。尽量避免经导管给药，若必须给药，药物需碾碎、充分溶解后单独给予，给药前后用30ml温水冲管。
切口感染是PEG/PEJ术后最常见的并发症，由多种微生物所致，但最常见的是金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌。营养不良、局部压迫过紧导致皮肤缺血、缺氧或压迫过松，消化液渗出腐蚀皮肤是导致切口皮肤感染的危险因素。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能消除感染。出现感染时，应全身应用抗生素治疗，并加强切口的护理。
包埋综合征是PEG/PEJ的严重并发症，过度的牵拉和固定是导致包埋综合征的根本原因，因此，术后每天应将外垫片松开，轻轻转动导管，或将导管小心推进1cm左右再拖回原位。一旦出现包埋综合征，通过内镜不能将内垫片取出，可在局部麻醉下切一小口取出即可。
PEG术后也可发生胃瘘，通常是由于严重营养不良、感染、腹水等致胃壁和腹壁之间分离所导致的。把握好手术适应证是关键。严重营养不良的患者可先经鼻胃管或鼻肠管行肠内营养，待全身营养状况改善后，再行PEG/PEJ。对有腹水的患者，则可先将腹水引流后再行操作。若怀疑有胃瘘，可经PEG管行造影检查。若造影显示导管头端仍在胃内，造影剂外瘘在导管周围，此时应将导管向外拉，增加张力堵住瘘口，打开导管进行引流，并行静脉补液和抗生素治疗。若造影结果显示导管从胃内脱出，胃和腹壁完全分离，此时应拔出导管，置鼻胃管进行引流，并行静脉补液和抗生素治疗。但如任何时候患者全身状况出现恶化，或腹膜炎症状加剧，就应剖腹探查行手术修补。
当PEG/PEJ管磨损、梗阻、移位和出现漏口时，就应及时更换，一般是采用内镜方法。患者恢复经口饮食或不需保留造口管时，即应取出造口管。拔管必须在窦道形成以后，通常至少在放置术后10～14d。最安全而有效的方法是内镜取除法。使用异物钳，内镜直视下牢固抓持造口管的腔内端，剪除体外端，而后退出内镜，经口取除腔内造口管残端即可。
肠内营养支持的途径很多，每种方法都有特定的适应证及风险。在临床上应根据患者实际情况进行选择。无论是短期肠内营养的放置鼻肠管，还是长期肠内营养行PEG/PEJ，内镜引导都是一种相对安全、有效、简单、在临床广泛应用的方法。营养管置管后的管理及对并发症的及时发现和处理，也是临床肠内营养得以顺利实施的重要方面。
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