定义
喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉并发症之一，如果处理不当会引起严重后果。
术中急性喉痉挛易发生于麻醉诱导期和苏醒期，尤其多见于小儿，是上呼吸道梗阻的最常见原因，也是麻醉期间的一种严重并发症。严重的喉痉挛可造成气体无法进入气管内抵达肺泡，致使机体氧分压急剧下降，二氧化碳分压迅速上升危及生命
Oisson等收集了例患者，喉痉挛发生率为8.7‰。全身麻醉期间，喉痉挛的发生与年龄呈负相关，儿童喉痉挛的发生率是成人的两至三倍，新生儿至九岁儿童发生率较高，为17.4‰，尤以三个月内的新生儿发生率最高，为28.2‰。
临床表现
成年人临床表现有：吸气性喉鸣，呼吸道梗阻，吸气用力增加，气管拖曳，胸腹运动矛盾。
小儿喉痉挛主要表现有：没有呼吸动作，面罩加压给氧胸廓无起伏，常见有:蝉鸣性喉痉挛，声门痉挛，痉挛性失声，痉挛性咳嗽。
围术期急性喉痉挛常见于浅麻醉状态下及拔出气管导管后。尤其常见于小儿上呼吸道手术后。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部引起喉痉挛；口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性侯喉痉挛。
分度
对于麻醉未完全清醒的患者，气管插管后最容易发生喉痉挛。
喉痉挛一般分为三度:
1.轻度喉痉挛，真声带在吸气时内收，发出吸气性喉鸣音，声调低(鸡啼样喉鸣)，可存在轻度的通气障碍（图二）。
2.中度喉痉挛，真假声带均处于紧张状态，气体进出声门粗糙气体部分梗阻。均发生困难，吸气性喉鸣声调高。从呼吸动作中可见“三凹征”(锁骨上凹、胸骨上凹、肋间凹)明显（图三）。
3.重度喉痉挛，声门闭合严密，气体完全不能通过，患者虽有强烈的呼吸动作，却无气体交换，患者面颊部可明显发绀，心率增快，后下降，一旦重度喉痉挛发生，且持续时间过长(3-5min)，血氧饱和度急剧下降，直接造成机体重要器官缺氧性损害严重者可导致死亡（图四）。
术中急性喉痉挛一经诊断，应尽快解除病因，保持气道的通畅，防止并发症的发生。
术中急性喉痉挛发生后，肺泡内负压直接降低肺间质的静水压，从而影响肺泡毛细血管的通透性，干扰心血管的正常生理功能，如增加右心充盈、降低左心充盈、增加左心室后负荷、降低左心室射血而使肺毛细血管静水压增大，从而使肺毛细血管通透性增高，液体进入肺间质，造成喉痉挛引起“负压性肺水肿”。
图一
图二
图三
图四
病因
围术期发生急性喉痉挛情况紧急，务必明确发生的原因，进而采用适当的方式解除痉挛，如果处理不当会引起严重后果，必明确发生喉痉孪的高危因素，进行有效防范。
目前一般认为发生术中急性喉痉挛的常见原因及诱发因素如下：
1.患者自身因素
患有支气管哮喘或慢性呼吸道炎症患者，其呼吸道黏膜对各种不良刺激更为敏感，临床上任何外部刺激均可诱发喉痉挛。过敏体质及气道高反应性的患者发生喉痉挛的概率要高于一般患者
2.咽喉部刺激
咽喉遭遇刺激所引起的反射性喉痉挛最为常见
a.咽腔异物或肿物刺激喉部；
b.呛咳、恶心、呃逆、吞咽等诱发喉痉挛；
c.气道内血液、分泌物或呕吐物、反流的胃内容物等刺激诱发所致；
d.浅麻醉下气道内操作。麻醉过浅是麻醉中发生喉痉挛的重要原因。浅麻醉状态下喉头应激性增高，此时无论直接刺激咽喉或在自身远处敏感部位刺激等均可诱发喉痉挛。浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。
3.吸入刺激性挥发性麻醉药（如乙醚）或口腔、鼻咽腔内电刀或激光切割治疗等
4.使用具有兴奋迷走神经、增加呼吸道分泌物、促使组胺释放的麻醉药，如阿曲库铵等，其他如：硫喷妥钠、盐酸氯胺酮、羟丁酸钠等也可促使组胺释放，但这些药物在临床上已经很少或者不使用了
5.麻醉机呼吸回路故障等引起缺氧、CO2蓄积
6.过敏反应，如输血、输液反应等
7.手术操作刺激，非气管插管浅全身麻醉下行眼部、头颈部、刺离骨膜、扩肛、牵拉内脏等
8.浅麻醉下搬动患者、尤其喉头高敏的小儿肌内注射氯胺酮后
9.中枢神经系疾病，如延髓麻痹、狂犬病、破伤风，癫痫大发作等
10.甲状腺手术
11.低钙血症（神经肌肉兴奋性增高）
诊断及预防措施
喉痉挛是麻醉严重的并发症之一，虽与其他麻醉并发症相比，喉痉挛的发生率不是很高，但一旦发生，情况紧急，如果处理不当会引起严重后果。麻醉时出现急性喉痉挛要及时进行正确的诊断，果断地采取应急措施，遵循一定的处理原则有助于患者的转归。
1.及时诊断
及时诊断是治疗的先决条件，麻醉医师要有判断喉痉挛的必备意识和熟知其临床表现，这样才能对喉痉挛患者早期采取紧急的治疗，避免悲剧的发生。
2.预防措施
a.术前给予足量的抗胆碱药物，如阿托品0.5mg，肌内注射。
b.充分认识喉痉挛的易患因素。
c.尽量采用刺激性小的挥发性麻醉药进行诱导，如七氟醚。避免使用可使喉部应激性增加的药物，如硫喷妥钠、氯胺酮、B受体阻滞药等。
d.及时清理呼吸道血液、反流物和分泌物。
e.维持水，电解质和酸碱平衡。．
f.预防性用药物减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应，如利多卡因、右旋美托咪定。利多卡因可用于防止腭扁桃体切除术后拔管后的喉痉挛，拔管前1～2min，静脉注射1～2mg/kg可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率，但是此时必须保证存在吞咽动作。
g.避免浅麻醉下行口腔、咽喉和气道内的操作等，并应避免缺氧和CO2蓄积。
紧急处理
1.去除诱发喉痉挛的刺激因素
2.检查气道，确保气道无梗阻及无潜在刺激物
3.面罩加压纯氧吸入
4.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛
5.立即停止一切刺激和手术操作
6.呼叫帮助，请求他人协助处理
7.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅
8.加深麻醉可缓解轻中，中度喉痉挛，常用的方法：静脉注射诱导剂量的20%，或增加吸入麻醉药浓度
9.对重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气
10.由于喉肌是一种特殊型内脏肌，表现随意和不随意肌的双重功能，因此应用神经肌肉接头阻滞药可使之完全松弛，静脉注射琥珀胆碱1～1.5mg/kg后气管插管建立人工气道
11.伴有心动过缓者，阿托品0.01mg/kg静脉注射
待这些处理结束后，进一步确认呼吸道是否通畅，排除是否有肺误吸、肺水肿可能，最后想患者及家属作必要的解释，同时跟接班同事完成对接。
来源：海上麻花
编辑：于丽水
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