困难气道是指经过专业训练、有5年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在行面罩通气或（和）气管插管时遇到困难，发生率为0.3%～13%。困难气道管理不当会对患者造成严重的脑损伤甚至死亡。纤维支气管镜引导下清醒气管内插管常被国际组织和专家认为是管理可预计的困难气道的金标准。所谓纤维支气管镜引导下清醒气管内插管，是指在上呼吸道表面麻醉或区域阻滞后（通常也会辅以镇静药，但保留患者自主呼吸），在纤维支气管镜的引导下进行气管插管。已有多项临床随机对照研究对该技术的不同实施方法进行了评测，但目前没有系统性综述总结相关研究结果。因此，来自于意大利米兰圣拉斐尔生命健康大学住院研究所和圣拉斐尔科学研究所麻醉与危重症医学科的LucaCabrini等对相关随机对照试验进行了系统评价，其结果于年5月发布于AnesthesiaandAnalgesia杂志。
目的
系统评价不同方案和药物对成人可预计困难气道实施纤维支气管镜引导下清醒气管内插管技术的影响，以期归纳出最佳方案。
方法
检索PubMed、BioMedCentral,Embase和CochraneCentralRegisterofClinicalTrials数据库自建库以来至年3月21日相关文献。研究的纳入标准：①各种类型择期手术选择纤维支气管镜引导下清醒气管内插管的患者；②实施纤维支气管镜引导下清醒气管内插管时，比较不同术前用药、局部麻醉、镇静药物选用和其它辅助技术的效果的随机对照研究；③成人且预计实施困难气道管理患者；④经同行评议在杂志发表的研究。排除标准：非手术室内插管、比较纤维支气管镜引导下清醒气管内插管与其它气管插管技术、或仅基于模型模拟的研究。主要研究目标：插管成功率、患者死亡率。次要研究目标：重大不良反应。
结果
最终纳入了37项随机对照研究，共例预计困难气道计划行纤维支气管镜引导气管内插管病例。由于纳入统计的随机对照研究的试验方案和结果存在高度的异质性，即研究中采用的合用药物，剂量以及技术差异较大，最终此meta分析仅限于比较各不同方案的插管成功率、低氧饱和度发生率以及不同镇静药物导致呼吸暂停的发生率。例病例中12例（0.59％）插管失败，7例（0.34％）发生严重的不良反应，但均未出现后遗症和死亡。使用不同镇静剂对于实施纤维支气管镜引导下清醒气管内插管的成功率无影响。使用瑞芬太尼与丙泊酚发生氧饱和度降低的发生率相同。但是，相较于使用异丙酚或阿片类药物，无论有无附加咪达唑仑，使用右美托咪定镇静时氧饱和度降低的风险较低（RR=0.51，95％CI0.28-0.95；P=0.03）。相较于丙泊酚，使用七氟烷时呼吸暂停的发生率较低（RR=0.43，95％CI0.22-0.81；P=0.01）。
结论
实施纤维支气管镜引导下清醒气管内插管的不同方法之间的有效性、安全性的差异很小，但是，相较其他镇静剂，右美托咪定可能安全性更高。
麻海新知的评述
纤维支气管镜清醒气管插管是可预计困难气道管理的一个金指标。但是具体的纤维支气管镜清醒气管插管操作流程并没有完全统一的标准。严格的纤维支气管镜清醒气管插管概念通常并不包括镇静条件下保留自主呼吸的纤维支气管镜插管，但本研究包含了相关内容，这个实际是相对扩大了研究方案的范畴。在本研究范畴下，通常纤维支气管镜气管插管流程包含了四个阶段：术前用药、局部麻醉、镇静实施和插管操作。因此本文作者从术前用药、局麻方案、镇静药物和辅助设备应用方面对纤维支气管镜气管插管进行的系统综述。
纳入研究的试验方案存在很大的异质性，说明了纤维支气管镜插管流程本身实际上并不统一。但是结局显示无论选择何种方案，总体的成功率都在%，并且不存在严重并发症。在某种程度上讲，首先纤维支气管镜流程方案有多种实施方案并且都可以获得较高成功率，其次也许纤维支气管镜实施的流程方案本身并不重要，可能决定纤维支气管镜操作成功率重要因素是纤维支气管镜插管操作者对纤维支气管镜操作和具体相关流程的熟练程度。选择自己最为熟悉的纤维支气管镜插管流程也许是明智的。
完全清醒无镇静的纤维支气管镜引导下气管插管会给患者带来较为痛苦的经历、较大的应激或心理压力，因此有部分学者通常采用镇静条件下保留自主呼吸的纤维支气管镜气管插管，这样可以提升患者的体验并可能减少相应的应激反应，但是同时可能增加低氧血症的风险。本项研究证实了镇静条件下保留自主呼吸的纤维支气管镜气管插管成功率同样是%，患者应用不同镇静药物达到的遗忘程度、耐受程度及操作难易度会有所不同。在有效性、患者遗忘程度及耐受性上，右美托咪定较丙泊酚、阿片药物与咪唑安定合用，以及七氟烷吸入更具优势。但是右美托咪定的使用会增加心动过缓的发生率。七氟烷在操作技术上存在具有一定困难并有增加环境污染的风险。因此每种镇静药物的选择都具有相应特点，因此在具体实施过程中需要
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