本文来源：中华医学杂志,,98(38):-.
引言
随着现代医学模式的转换，疼痛管理成为重要的健康问题之一。且在快速康复外科中，多模式镇痛被视为不可或缺的一环。单方药物镇痛不能完全满足临床需要。由对乙酰氨基酚/布洛芬与弱/强阿片类镇痛药按固定比例组成的复方阿片类镇痛药，临床应用日趋广泛，是治疗伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等急慢性、中重度疼痛的重要药物。与单方相比，复方阿片类镇痛药具有协同镇痛作用、不良反应少、获取便捷、用药依从性好等优点被国内外专家广泛推荐。但临床应用中仍有潜在的安全性风险，且国内外关于复方阿片类药物临床应用的循证医学证据较少，无法对复方阿片类镇痛药的临床应用进行有效指导。为规范复方阿片类镇痛药的临床应用，中华医学会疼痛学分会组织国内疼痛科专家撰写了本共识。
常用组分及药理学性质
复方阿片类镇痛药主要由一种阿片类药物(如可待因、氢可酮、羟考酮、曲马多)和一种非甾体类抗炎药(如对乙酰氨基酚、布洛芬)组成。组分不同导致联合作用机制、起效时间、作用时间、代谢途径等亦有所不同，复合使用后可起到协同镇痛、延长作用时间、减少药物不良反应等效果。常用复方阿片类镇痛药组分和药理学性质见表1。
表1常用复方阿片类镇痛药组分和药理学性质
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组分及性质
对乙酰氨基酚
布洛芬
氢可酮
羟考酮
曲马多
可待因
化学名
对乙酰氨基酚
布洛芬，2-(-4-异丁基苯基)丙酸
重酒石酸二氢可待因酮
盐酸羟考酮
盐酸曲马多
磷酸可待因
作用时间
5～6h
3～5h
4～8h
3～4h
3～5h
4h
起效时间
口服37min；颊黏膜15min；静脉8min
30min
10～20min
1h
20～30min
30～45min
峰值时间
0.5h
1.2～2.1h
(1.3±0.3)h
1.6h
2h
60～min
半衰期
1～4h
1.8～2.0h
(3.8±0.3)h
3.2h
6h
2.5～4.0h
生物利用度
口服63%～89%
口服87%～%，直肠87%
口服：70%；直肠：75%；静脉：%
口服60%～87%
口服68%～75%
口服40%～70%
作用机制
主要通过抑制脂氧合酶和环氧合酶发挥镇痛作用，作用于下丘脑下部体温调节中枢发挥解热作用
非选择性环氧合酶(COX)
主要作用于μ受体
高选择性作用于μ受体
μ受体和抑制NA的再摄取，增加神经元外5-羟色胺浓度
类似作用于阿片受体
代谢途径
肝脏
肝脏
肝脏
肝脏
肝脏
肝脏
代谢产物
对乙酰氨基酚-葡萄糖苷酸，对乙酰氨基酚-硫酸盐，对乙酰氨基酚-半胱氨酸，N-乙酰对苯醌亚胺
2′-羟基布洛芬，2′-羟基布洛芬葡萄糖醛酸苷
去甲氢可酮；氢吗啡酮
去甲羟考酮；氢吗啡酮
o-去甲基曲马多
吗啡，去甲吗啡，N-去甲可待因，氢化可待因
排泄途径
肾脏
肾脏
肾脏
肾脏
肾脏
肾脏
极量
2g/d
成人2.4g/d
无天花板效应，极量依据患者耐受程度
无天花板效应，极量依据患者耐受程度
mg/d
无天花板效应，极量依据患者耐受程度
药物分述及临床应用
1．洛芬待因：
洛芬待因由布洛芬和磷酸可待因组成。布洛芬为非甾体类抗炎药，通过抑制环氧合酶抑制前列腺素合成，产生抗炎、镇痛和解热作用。可待因是中枢镇痛药，通过作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥镇痛作用，其与阿片受体亲和力较低，故镇痛效果弱于吗啡，其主要代谢产物为可待因-6-葡萄糖醛酸，是慢性非癌痛中度疼痛的一线用药。洛芬待因主要有两种剂型：(1)洛芬待因片：每片含布洛芬mg和磷酸可待因12.5mg；(2)洛芬待因缓释片：每片含布洛芬mg与磷酸可待因13mg。其主要适用于急慢性中度疼痛，尤其在骨关节炎、骨质增生、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等炎性疼痛治疗中具有优势，也可用于偏头痛和术后疼痛。对轻、中度癌痛治疗也有一定的适应证，较为适宜骨转移疼痛和伴有咳嗽的癌痛患者。洛芬待因临床应用中安全性较高，没有严重不良反应，尤其是恶心、呕吐等不良反应发生率低，患者满意度较高。
洛芬待因临床应用需注意药物的过量应用及不良反应，如胃肠道的出血和(或)成瘾性等。12岁以下的儿童禁用，12岁以上儿童及老年患者可酌情减少药量。哺乳期妇女禁用。已知为CYP2D6超快代谢者禁用。
2．氨酚待因：
氨酚待因是对乙酰氨基酚与磷酸可待因的复方制剂，含对乙酰氨基酚mg和磷酸可待因15mg。对乙酰氨基酚主要通过抑制脂氧合酶和环氧合酶发挥作用，引起下丘脑前列腺素和白细胞介素-1合成减少，从而抑制疼痛信号的传递。临床上主要用来治疗中度疼痛，对创伤性疼痛和兼有发热、咳嗽的疼痛尤为适用，常用于治疗术后痛、骨折、骨关节疼痛、软组织损伤、牙痛、头痛及痛经等，也是癌痛治疗二阶梯的常用药物。
7～12岁儿童使用时按体重相应减量，连续使用一般不超过5d，7岁以下儿童不宜使用。本品所含两种药物成分均可透过胎盘而影响胎儿，可使胎儿成瘾，引起新生儿的戒断症状；同时本品所含两种药物成分均可自乳汁排出，因而孕妇及哺乳期妇女应慎用。老年患者慎用。呼吸抑制及有呼吸道梗阻性疾病，尤其是哮喘发作的患者应禁用。多痰患者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道。
3．氨酚氢可酮：
氨酚氢可酮是对乙酰氨基酚与氢可酮的复方制剂，含对乙酰氨基酚mg和氢可酮5mg。氢可酮在结构上与吗啡类似，为半合成的阿片受体激动剂，选择性作用于μ受体，与G-蛋白复合物偶联并通过腺苷酸环化酶调节突触传递产生镇痛、欣快等作用。氢可酮主要由CYP2D6和CYP3A4分别代谢为氢吗啡酮和甲氢可酮，氢吗啡酮对μ阿片受体的亲和力比母体药物高约30倍，因此CYP2D6表型影响其镇痛效果，其变异可使药物镇痛效果不佳或者产生不良反应。氢可酮主要临床优点是起效快、持续时间长、不良反应较少。氨酚氢可酮是中重度慢性非癌痛的一线用药，如骨骼肌关节疼痛。也可用于术后和创伤性疼痛、软组织损伤、口腔外科手术疼痛等，在急性肌肉骨骼痛的急诊患者中，其快速镇痛效果优于曲马多。氨酚氢可酮也可作为癌痛治疗第二阶梯的药物。
有报道氨酚氢可酮可用于学龄前儿童(3～5岁)的术后镇痛。孕妇及哺乳期妇女慎用，老年患者应用此药物应密切
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