讲者：高学
单位：首都医科医院麻醉科
病例介绍
患者，女，70岁。
主诉：声音嘶哑15年，呼吸困难1周。
既往史：无
诊断：呼吸困难、声带肿物（双侧）。
手术：支撑喉镜下声带肿物切除术。
气道评估
随着患者呼吸，声门肿物会出现“进出”的现象。
CT提示患者会厌上、会厌下、声门上空间较大，因此判断患者声门显露没有问题，但是在声门水平和声门下存在肿物遮挡的影响。
气道评估结果：已预料的困难气道。
术前准备
01气道处理前的思考
要点：①选择气管插管还是气管切口？②选择清醒插管还是全麻插管？
难点：①如何通过狭小的声门间隙？②如何应对不同时相的声门？③如何完善通气与氧合？
风险：患者在气管插管过程中可能发生出血、肿物脱落、肿瘤散播，甚至有可能出现不能通气、不能插管（CICV）的情况。
对策：做好充分吸引的准备，尽量选择可视化工具和直径小的导管，采用可视喉镜和可视硬镜联合的方式行清醒气管插管，插管动作轻柔。
02气道处理计划
（1）诱导方式
考虑到患者术中通气情况和配合度，我们倾向选择清醒镇静表面麻醉的方式。
（2）建立气道
（3）完善氧合
03气道处理前准备
04气道处理过程
（1）环甲膜定位：超声下环甲膜定位
（2）气道局麻
（3）显露声门
（4）气管插管
气管插管的技术要点
气管插管工具的选择：硬镜还是软镜？
（5）确认位置
（6）术中情况
（7）气管拔管
患者完全清醒后拔管，在麻醉后恢复室（PACU）观察2h后回病房。
（8）患者转归
术后3天患者出院。
病例拓展与指南解读
拓展病例一
患者男，63岁。主诉“声音嘶哑5天，呼吸困难1天”。
既往史：糖尿病4年。
诊断：喉肿物。
手术：支撑喉镜下喉肿物切除术。
气道处理计划
气管插管采用可视喉镜和可视硬镜联合的方式清醒插管。
清醒气管插管
年英国的困难气道协会（DAS）发布的清醒气管插管指南提出了清醒气管插管四要素和核心要点。清醒气管插管四要素包括：恰当镇静、充分局麻、全程氧合、优化插管。清醒插管核心要点包括：①预测困难者清醒插管；②制定清晰的预案列表；③插管过程中持续氧合；④充分并确保效果；⑤小量镇静不替代表麻；⑥气管插管不超过3（+1）次；⑦双重确认位置再诱导；⑧所有部门均配合插管。
气道局麻
与其他局部麻醉药相比，利多卡因对心血管系统影响小、全身毒性反应轻、安全性高，是清醒气管插管中最常用的局部麻醉药。临床证据显示，当气道表面麻醉时，依据瘦体重，利多卡因剂量达到6.0~9.3mg/kg会导致局部麻醉药的毒性反应，药物血浆浓度也已达到中毒剂量。因而依据瘦体重，利多卡因的用量不应超过9.3mg/kg。操作者应认识到这是最大剂量而不是目标值，且实际工作中很少需要用到最大剂量。另外，研究表明，低浓度的利多卡因与高浓度具有相同的效果，但是高浓度的利多卡因表面麻醉起效更快。虽然经过培训后气道表面麻醉发生局部麻醉药中毒的可能性较低，但是当高度怀疑局部麻醉药中毒时，应立即启动紧急预案，同时准备好急救药品（包括脂肪乳剂）。
气道神经支配
气道局麻方法
气道神经阻滞
两点法确认气管导管位置
清醒气管插管可能导致气管导管放置不正确，如置入咽腔、食道或支气管。在清醒气管插管中，纤维支气管镜（FB）操作中插入食管的比例为2.3%，视频喉镜（VL）插入食管的概率为4.9%。对于机械通气患者的气管插管定位，呼气末二氧化碳描记法具有%的敏感性和特异性。但是在自主呼吸的患者中导管位于声门上或者导管位于支气管内也可以看到二氧化碳波形。因此，需要通过两点法来确认气管导管的位置：①通过FB显示导管位于主气管内或使用VL显示气管导管通过声带；②二氧化碳描记法来排除食管内插管。
拓展病例二
患者，男，64岁。
诊断：口底肿物。
既往史：下咽癌、放疗史。
手术：活检、肿物切除。
口底肿物气道处理过程
拓展病例三
患者，男，37岁。
诊断：下咽肿物。
既往史：鼻咽癌、放疗史。
手术：取活检术。
下咽肿物气道处理过程
小结
（1）敬畏气道：每一次气道处理都积极面对和准备；
（2）完善评估：影像学检查在气道管理中的重要作用；
（3）过硬技能：日常工作中加强技能训练；
（4）总有备选：有清晰的处理流程，总有备选方案；
（5）团队作战：麻醉医生与耳鼻喉医生的沟通与合作。
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