全腔镜甲状腺手术并发症及防治
王平，谢秋萍
中国实用外科杂志,,38(6):-,
摘要全腔镜甲状腺手术（TET）具有手术操作相对简单、美容效果好等特点，目前最常用的入路方式是经胸前入路及经口入路，两种方式都已逐渐为甲状腺外科医生及病人接受。医院和医生的水平参差不齐，新手及经验不足者，容易引起各种并发症。而TET与传统开放手术（OT）相关并发症及防治措施不尽相同。对于TET并发症的防治，应严格掌握手术适应证，加强从业医师的培训。术者要求兼备OT手术经验及腔镜操作技巧，具有果断适时中转的决断，是防治严重并发症的关键。而高清设备及精细器械的应用将更有助于TET安全性的提高，甚至可优于OT。
作者单位：浙江大医院甲状腺外科，浙江杭州
通信作者：王平，E-mail：p.wang
zju.edu.cn全腔镜甲状腺手术（totallyendoscopicthyroidectomy，TET）（经胸前入路及经口入路）瘢痕完全隐蔽、美容效果良好［1］，且颈前正中入路与开放甲状腺手术（openthyroidectomy，OT）视角基本类似，可以同时行双侧腺叶手术，近年来广为甲状腺外科医生及病人接受。目前，医院已在开展此术式，但手术医生水平参差不齐，新手及经验不足者，容易引起各种并发症。TET的并发症分为两类，一类是腔镜特有的并发症，主要与手术空间的建立和维持有关，另一类为与OT相同的甲状腺手术常规并发症。但不论哪类并发症，在腔镜下其发生和防治都与开放手术有不同之处，甚至胸前入路及经口入路，都有其不同的特点。本文在总结文献报道的基础上，结合笔者所在中心多年经验，系统介绍TET手术的并发症及防治经验。
1TET特有并发症TET特有的并发症多与空间建立（腔镜下分离皮瓣的过程）及空间的维持有关。
1.1皮肤损伤主要包括皮下积液，皮肤淤斑，皮肤锐器伤及皮肤热电灼伤。腔镜空间的建立应在胸颈部皮下的潜在间隙，即胸部在胸大肌筋膜前方，颈部在颈阔肌与颈前带状肌及胸锁乳突肌之间。层次过浅，可导致皮下脂肪液化，引起皮下积液、皮肤淤斑，严重者出现皮肤破损。为预防皮下积液，建议放置高负压的引流瓶，引流管材质不应过软，以免容易变形影响引流。同时，皮下腔隙要预留2~3个侧孔。术后如出现积液，须加用抗生素，必要时再次穿刺，留置引流管通畅引流，以防继发感染。
如腔隙过浅，术后易出现皮肤淤斑、红肿，一般2~3周会自行消退，无须特殊处理。但若操作过程中不慎，也有可能引起皮肤电灼伤或热损伤，导致皮肤破损。其预防关键是层次的掌握和分离方向的把握。推荐采用可视的剥离棒，可及时调节分离层次，达到“天白地白”的最佳视野，即在深筋膜的浅层间隙内建腔，切忌暴露皮下脂肪；同时，为保证正确的分离方向，在分离胸骨上间隙之前，都应保持“y”形的导引隧道。如已经发生小面积皮肤破损（热损伤或电灼伤），须切除损伤皮肤，一期缝合修复；如面积过大，有可能需要二期植皮。
在经口入路中，还可能存在trocar放置过程中皮肤锐性损伤。在经口入路置入trocar时，应紧靠下颌骨面，依靠手腕的力量，转动前进，切忌暴力推进，以免trocar直接刺穿下颌下皮肤。对于锐器损伤，一期缝合切口即可。
1.2高碳酸血症空间维持过程中为了保持空间的张力及镜头的清晰，需要高流量的CO2气腹，并保持一定的气体压力。气体在体内潴留入血可致高碳酸血症，严重者可导致呼吸性酸中毒。发生的主要原因是CO2的灌注压过高。预防的方法是在建腔过程中，压力维持在3~6mmHg（1mmHg=0.kPa），建腔完成后，根据手术需要，压力可调整到6~8mmHg。手术中要持续监测呼气末CO2分压（PETCO2），出现PETCO2过高时，可予降低CO2灌注压力，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量。严重酸中毒给予碱性药物［2］。
1.3皮下气肿和纵隔气肿CO2的注入压力过高可造成广泛而严重的皮下气肿，甚至纵隔气肿，影响呼吸和循环功能。注气压控制在6~8mmHg，不会发生或者只有轻度的皮下气肿，术后可以感颈胸部有轻度捻发音，但一般可自行吸收，无须特殊处理。若纵隔气肿张力过高，影响呼吸和循环，则应坐位吸氧，必要时行胸骨上窝穿刺切开排气。预防关键是术中应严格控制注气压，严防因充气机的参数设置错误等原因的导致的人为损伤。手术过程中如空间暴露不够，可联合使用拉钩或悬吊装置，不能盲目提高注气压。同时建议手术结束前使用吸引器持续吸引引流管数秒，减轻皮下积气程度。
1.4颏神经损伤颏神经损伤是经口入路TET特有的并发症［3］，主要表现为下唇部皮肤感觉麻木不适，多为挫伤，3~6个月能自行恢复，无须特殊处理；少数为横断伤，无法恢复感觉功能。根据笔者中心的经验，颏神经保护采用规避法，不需要完全暴露，将两侧操作孔的切口，适当向唇缘偏移，同时置入trocar。
1.5切口裂开及切口瘢痕增生胸前入路TET中间观察孔因乳腺拉扯的缘故，术后张力较大，容易发生裂开，有时也可发生在两侧操作孔，尤其在使用吸收较快的胶原蛋白线缝合时。因此，建议乳腺切口须缝合皮下，拔除引流管后建议常规佩戴底托胸罩以减少张力。切口裂开后的处理根据裂口的大小及有无感染，对症处理。一般建议尽量再次缝合，以免瘢痕形成。
经口中间观察孔切口也有裂开风险，除了胶原蛋白线吸收太快外，也与切口过于靠近牙龈有关系。经口的切口愈合不良（尤其是单孔经口手术），往往由于积血，易导致下颌皮瓣与下颌骨不贴合。建议切口要距离牙龈＞1cm，改用吸收时间稍长的可吸收线，并且应缝合肌层，同时缝合切口时，要注意外翻对合。如切口裂开范围不大，可不予处理，必要时再次缝合。出现皮瓣愈合不良，对症处理后，须佩戴面颈颌托。
切口瘢痕增生是真皮层过度增生所致，所以经口入路无此并发症。TET最易发生在胸骨前的瘢痕增生。因此，胸乳入路的胸前切口要避开胸骨前；建议尽可能选择全乳晕入路，尤其是有瘢痕体质的病人，如条件允许，肿瘤位置合适，可改为经口手术，实现体表的完全无瘢痕。
1.6暂时性皮肤缺血在膨胀液中，笔者常规加入1∶50万单位的肾上腺素，以促进局部血管收缩，在钝性分离皮瓣建立导引隧道的时候，可以明显减少局部渗血，以免影响视野及层次的判断；同时可以减少CO2的吸收。但有时由于配置失误，或者病人高敏状态，可导致血管过度收缩引起皮肤暂时性缺血，甚至皮瓣坏死。表现为局部皮肤发白，皮温降低。预防的关键是肾上腺素盐水的浓度控制在1∶50万单位以下，切不可用去甲肾上腺素代替肾上腺素；其次是注意膨胀液注射在深筋膜的浅层，严防过浅。
1.7肿瘤种植肿瘤种植不论是OT还是TET都有可能发生［4］。相对而言，TET肿瘤种植的危害更大，因其不仅可种植于甲状腺周围，还可能种植于胸前、口腔等腔镜通道中；不仅恶性肿瘤癌细胞能种植，良性的结节性甲状腺肿等滤泡细胞也有种植的可能。主要是因为术中肿瘤包膜撕裂，或取标本过程中标本袋破裂。预防的关键是严格遵循肿瘤无接触原则，提拉甲状腺时要轻柔且避开肿瘤组织，以防肿瘤撕破；取标本需要用特制的标本袋，不能直接从切口拉出；标本体积过大时，要适当拓宽隧道，以免标本袋破裂；若出现标本袋隧道中破裂，应使用无菌蒸馏水反复冲洗隧道及创面，并在关闭腔隙前仔细检查有无残留的肿瘤组织。
经口入路中由于下颌骨的限制，标本取出难度较大，对于标本过大时，可在标本袋内将其剪破，并纵行排成长条形取出。如有条件，可选用TET专用标本袋，其狭长设计有利于标本的取出。
TET特有的并发症多发生在新开展的单位，与手术医生熟练程度，手术室护士及麻醉医生的配合及经验有关，建议要开展此项技术的单位，需要派遣相关人员去有经验的中心参观学习，熟悉并建立标准的流程。
2甲状腺手术相关并发症除腔镜特有的并发症外，TET同样会发生和OT相同并发症。但其防治过程与OT有所区别，胸前入路与经口入路也有差异。
2.1术后出血术后出血是甲状腺常见且危险的并发症之一，主要发生在术后12h以内。如处理不及时，有可能发生严重的后果，甚至危及生命。TET术后出血原因与OT一样，多见于甲状腺供应动静脉及分支、皮下的静脉、肌肉的营养血管出血［5］，术中预防的关键是合理使用能量器械，超声刀离断较粗血管时，要采用分次移行凝闭法，同时减少组织牵拉的张力，要做到低张力、多点凝闭、慢切割的原则，当有大血管出血时，建议缝扎或钛夹夹闭。
TET术后出血还常见于空间及隧道出血，预防的关键同样是分离层次，要在深筋膜的浅层间隙中。过深容易损伤肌肉及血管，引起出血。手术结束前要严密止血皮下血管，尤其近乳腺内侧的肋间动脉穿支；仔细检查3个trocar通道，有无渗血及活动性出血，如有尽量使用能量器械凝闭，如确切止血困难，可采用条形纱布沿隧道走行打包缝合，并结合颈胸部加压包扎。经口入路者还应注意口腔前庭血管，如渗血明显的，须戴面颈颌托压迫止血。
当术后发现胸壁、颈前明显肿胀，应开放12mm观察孔，及时清理积血，并结合颈胸加压包扎。如无活动性出血，可继续观察。但如为动脉性出血，无法通过压迫止血，或血肿积血无法挤压清除者，应果断再次行血肿清除和止血手术。胸前入路的TET，由于皮下分离空间较大，窒息发生率不高，但经口入路TET空间集中于颈前，且切口位于口腔，如有出血，有窒息或误吸风险，术后出血的危险性更大（尤其是经口底入路的手术），应再次腔镜止血；必要时应果断在床边直接切开颈部皮肤，清除血肿，挽救生命。
2.2术后感染胸前入路TET和OT一样，均为Ⅰ类切口，不主张常规预防性使用抗生素；但其手术时间相对较长，感染风险高于开放手术。因此，对于手术时间＞3h者，可以术中追加使用抗生素。经口入路TET，由Ⅰ类切口改为Ⅱ类切口，感染发生率及危险度明显增加，这也是经口入路备受争议的焦点之一。预防的措施包括：推荐术前使用浓替硝唑漱口液（1∶50稀释）漱口2~3d，围手术期常规使用抗生素（头孢类+奥硝唑），最关键是要通畅引流。国内有前期开展经口TET不放置引流，报道感染的发生率比较高。笔者中心在前期的手术中，也有因为引流不通畅导致1例感染的病例。一旦发现皮瓣红肿热痛等感染征象，需要使用强力抗生素。因为颈部间隙软组织的感染，如处理不当，甚至可能危及生命；尤其是继发纵隔感染，一旦确诊，严格按照纵隔感染的流程处理。
2.3喉返神经（RLN）损伤RLN损伤是甲状腺手术中最常见的并发症［6-7］，即使在OT中，暂时性损伤的发生率仍有5%～6%，永久性损伤发生率也高达1%～2%［8-9］。Chung等［10］对例乳头状癌病人行TET，一过性RLN麻痹发生率为25.2%，明显高于OT，但均未发生永久性损伤。与OT相比，TET由于多数情况单手操作，难度较大；但由于腔镜有明显放大作用，对于技术完善的医生，合理使用IONM技术后，RLN损伤发生率并不一定高于OT。
在经胸前入路TET中，RLN保护的关键技术和OT基本相同，或充分显露，或显而不露［11］。近年来IONM技术不断完善，TET中也应遵循IONM的六步法［12］。笔者的经验是采用王氏七步法切除腺叶［13］，离断上级动脉前测得V1信号，在接近RLN入喉处显露神经，尽量钝性解剖，显露RLN即刻用纱布条覆盖保护，以减少超声刀的热损伤。可以采用多功能分离钳钳夹法判断距离神经的距离，以确保超声刀的功能头至少距离神经3mm。同时在神经周围操作时，调低超声刀的输出功率，缩短切割时间等减少超声刀的热灼伤。对于经口手术，笔者建议右侧可以在颈总动脉内侧，胸骨上2cm处定位及暴露神经，然后从下往上逐层完整暴露神经；而左侧可以在入喉处显露，从上往下暴露神经。
2.4喉上神经损伤近年来，喉上神经外支的保护在甲状腺外科日益受到重视，由于其位置变异大，暴露困难，特别是CerneaⅡ型的病人，尤其容易损伤神经。对于喉上神经保护，笔者常规采用规避法，处理上极血管时要紧贴腺体，远离甲状软骨侧板，功能刀头远离重要结构。TET时，镜头有明显放大作用，可以通过将镜头前伸，使用拉钩将带状肌向外上方牵拉，在离断上级血管前，利用多功能分离钳定位并暴露喉上神经外支，其视角及操作空间比OT更佳，暴露更容易。对于经口入路的TET，由于从上向下的视角，暴露喉上神经难度较大，建议使用规避的措施。如术后发现有喉上神经外支损伤，处理方法和OT相同。
2.5甲状旁腺损伤OT甲状腺全切手术中，暂时性甲状旁腺功能损伤发生率为19%～38%，永久性损伤为0～3%［14］，TET的损伤发生率和OT接
近［15］。两者甲状旁腺保护的原则基本相同，即“1+X+1”的原则［16］：（1）尽可能多的原位保留甲状旁腺及其血供，至少保留1枚。（2）无法保留血供的主动移植。（3）单侧手术的，以清扫彻底为原则，策略性主动移植甲状旁腺；双侧手术者，保护甲状旁腺为第一位，必要时可局部清扫淋巴结。（4）有淤血的原位保留甲状旁腺，可采用针刺或剪破外包膜。上极甲状旁腺位置比较恒定，必须予以原位保留，上极血管应紧贴甲状腺在三级血管分支离断，尽量保留上动脉后支，70%的上甲状旁腺血供由其供应。对于低危组甲状腺癌，可采用甲状腺近全切除代替全切除，既不影响病人后续的I治疗，也能有效防止永久性甲状旁腺功能低下的发生。
2.6气管损伤、食管损伤这是比较少见而严重的并发症，处理不当，导致颈部严重的感染。实际工作中多发生于初学者。预防气管损伤的关键是采用王氏七步法切除腺叶［13］，谨记气管是TET手术的航向标，未定位及暴露气管前，不要轻易离断甲状腺；应采用中间入路，先离断峡部；在气管周围操作时，超声刀功能刀头应远离气管。食管损伤主要发生于提拉腺体及周围软组织时，将食管一并提起误伤所致。手术时建议使用高清视频设备，可更好地辨认组织及食管边界。同时，要谨记中转OT是TET手术的延续及安全保证，对于术中发现有肿瘤侵犯气管食管者，或发现有气管、食管损伤者，如无法在腔镜下缝合的，要果断中转OT，防止发生严重的感染。对于食管非全层的损伤，可在腔镜下继续完成手术。
2.7淋巴（乳糜）漏同OT一样，中央区及外侧区淋巴结清扫术后均有可能发生淋巴（乳糜）漏。超声刀无法凝闭淋巴管道，术中应尽量保留左侧胸导管，右侧淋巴导管的完整性。如有损伤，应予以结扎或者缝扎。对于多数的淋巴（乳糜）漏，引流量不多时，可以行保守治疗。
2.8胸膜损伤对于中央区清扫位置过低的病人，有可能发生胸膜损伤，甚至气胸，尤其是经口入路TET时，更易清扫过度引起这类损伤。预防的关键是手术要注意清扫的范围，不可过低位清扫。一旦发现损伤，应尽量缝合破口。对于缝合困难者，可以采用高负压引流，持续3~5d，延迟拔管，避免气胸等发生。对有怀疑气胸者，术后应复查胸片。
综上所述，TET从甲状腺的良性疾病发展到分化型甲状腺癌的治疗，要预防和减少并发症的发生，须严格掌握手术适应证，加强从业医师的培训；术者不但要有丰富的OT经验，而且要具有娴熟的TET操作技术。适时中转开放手术是TET的安全保障，尤其有并发症发生之时。事实上，腔镜下放大作用，尤其是高清腔镜在临床上的应用，颈部组织的精细结构更加清晰可辨；对于甲状腺专科医生而言，经历早期的学习曲线后，随着腔镜下操作技术的不断提高，以及更精细的操作器械应用于临床，TET神经损伤和甲状旁腺损伤等并发症发生率与开放手术差异不大，甚至可以低于后者。
（参考文献略）
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