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作者
刘奕君,邵雪梅,高培松
（医院麻醉科）
齐敦益
（医院麻醉科）
摘要
目的 探讨右美托咪定用于静脉全麻诱导对患者苏醒期躁动及苏醒质量的影响。方法 选择医院-03/-08期间收治的40例行腹部手术患者,随机分为右美托咪定组（试验组,n=20）,常规麻醉组（对照组,n=20）。试验组:麻醉诱导前右美托咪定按0.8μg/kg静脉泵注,10min内泵完;对照组:在相同时间内泵入等量的生理盐水,2组患者在药物输注完毕后随即进行麻醉诱导。观察并记录2组患者的呼吸抑制、苏醒期躁动、低血压、呛咳及心动过缓等苏醒期并发症的发生情况,评估患者苏醒质量。拔管30min后行NRS疼痛评分（即数字评分法）及Ramsay镇静评分。结果 试验组患者呼唤睁眼用时、自主呼吸恢复正常用时、意识恢复正常用时及拔管用时较对照组均明显缩短,苏醒评分明显高于对照组,苏醒期躁动发生率及七氟醚、丙泊酚、芬太尼的用量明显低于对照组;2组患者苏醒期的不良反应主要包括呼吸抑制、呛咳及疼痛,试验组患者不良反应发生率明显低于对照组;试验组患者的Ramsay评分明显高于对照组,而NRS评分则明显低于对照组。结论 全麻诱导前给予小剂量右美托咪定能有效改善患者的苏醒期躁动发生率,同时可缓解术后疼痛及减少苏醒期不良反应,从而提高全麻苏醒期质量。
右美托咪定;静脉全麻;苏醒期躁动;苏醒质量
患者于全麻恢复期可出现一种行为不受意识形态控制的精神状态,被称为苏醒期躁动,其属于意识障碍的类型之一,有的行为改变也可能不明显[1-2]。定向障碍、手脚乱动、偏执狂类似思维、哭喊及语无伦次是其典型临床表现[3]。苏醒期躁动可使交感神经过度兴奋,诱发各种心律失常,从而使总耗氧明显增加,最终引起患者麻醉复苏时间延长,同时坠床及手术切口出血等风险明显升高,严重影响手术患者的预后及康复[4]。研究显示,苏醒时间、麻醉药物、手术部位及多种病理状态是苏醒期躁动的诱发因素[5]。如何设计安全合理的麻醉方案、预防全麻患者苏醒期躁动,进而改善苏醒质量一直以来都是临床研究的重点之一。右美托咪定是α2肾上腺素能受体中具有较高选择性的新型激动剂,20世纪初经美国FDA批准在重症监护室中作为短效镇静、镇痛药使用,其优点是对循环及呼吸功能的副作用较轻,患者可于镇静过程中被唤醒,目前已广泛应用于临床麻醉[6-7]。
本研究通过观察右美托咪定用于全麻诱导对患者苏醒期躁动及苏醒质量的影响,评估其安全性和有效性,从而为临床合理应用提供借鉴。
1 资料和方法
1.1
研究对象
选择医院-03/-08期间收治行腹部手术的患者40例,其中男21例,女19例,年龄31~56岁。按照患者接受麻醉方案的不同将入选患者随机分为右美托咪定组（实验组,n=20）,常规麻醉组（对照组,n=20）,并记录各患者相关基本资料,包括体质量、身高等。
1.2
入选标准
（1）所有患者均签署知情同意书;（2）经医院伦理委员会批准;（3）2组均无急重症患者及脏器严重损伤或功能衰竭;（4）无麻醉药物及其他相关药物过敏史;（5）意识形态正常无精神相关疾病;（6）无重度呼吸抑制或代谢类疾病;（6）ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。
1.3
方法
两组患者均未行术前用药,入手术室后常规监测患者心率、脉搏血氧饱和度、心电图、血压及脑电双频谱指数（迈瑞公司的BeneViewT5）,开放外周静脉,并行桡动脉穿刺置管测压。
试验组:入手术室后以3~5L/min的速度进行面罩吸氧。将右美托咪定（0.9%生理盐水配制成4μg/mL,江苏恒瑞医药股份有限公司）按照0.8μg/kg的剂量于10min内通过微量泵输入体内;对照组:在相同时间内泵注等量的生理盐水。两组患者在药物输注完毕后随即进行麻醉诱导。具体步骤:药物选择咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg及丙泊酚1.5mg/kg,待药物起效后行气管内插管,并保持机械通气。术中维持呼气末二氧化碳分压35~40mmHg。两组患者的麻醉维持选择1%~2%的七氟醚吸入,瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min）静脉泵注,吸入药物浓度及瑞芬太尼泵注速度根据患者血压（血压±20％）、心率进行适度调整,手术切皮前静脉推入芬太尼0.05~0.10mg,术中根据患者情况追加顺式阿曲库铵,2~3mg/次,手术结束前30min给予芬太尼0.05~0.10mg。
全麻苏醒:顺式阿曲库铵静脉注射于手术完成前1h停止;右美托咪定及七氟醚于手术完成前30min停止使用;术前10min静脉推注芬太尼0.05mg,瑞芬太尼于手术结束时停止静脉泵注;术后的残余肌松效应通过拮抗剂来缓解,口腔分泌物使用吸痰管吸去,符合拔管标准后,将气管导管套囊气体抽尽后将气管导管拔出。拔管标准:（1）完全恢复吞咽、咳嗽及咽喉反射;（2）分钟通气量、潮气量正常,恢复自主呼吸;（3）若需要可测定患者呼吸空气20min后的血气指标是否达到正常值;（4）患者可回应呼唤,恢复意识,能准确做出指令性动作;（5）预估拔管后无呼吸道梗阻等危险因素。
1.4
观察指标
观察并记录2组患者的呼吸抑制、躁动、低血压、呛咳及心动过缓等苏醒期并发症的发生情况。拔管后30min行NRS疼痛评分及Ramsay镇静评分(0-10分:0分无痛,1-3分轻度疼痛,不影响睡眠;4-6分中度疼痛;7-9分重度疼痛,影响睡眠或不能入睡;10分剧烈疼痛);镇静评分:呼唤无反应、深睡6分,呼唤反应不明显5分,可听从指令、嗜睡4分,睡眠可唤醒3分,安静合作2分,烦躁不安1分)。
苏醒评估:主要有自主呼吸正常用时(麻醉停止-呼吸正常时间)、呼唤睁眼用时(麻醉停止-呼唤睁眼时间)、意识恢复正常用时(可听从指令行事,清醒完全)、拔管用时(麻醉停止-拔除气管导管时间);苏醒评分参考Steward法,分为3个部分:（1）呼吸道畅通情况(0分,需采取呼吸道支持措施;1分,呼吸道可保持通畅无需外部支持;2分,可随指令咳嗽);（2）患者清醒情况(0分,刺激无反应;1分,刺激反应轻微;2分,苏醒完全);（3）四肢活动情况(2分,肢体能做有意识的活动;1分,肢体无意识活动;0分,四肢不可活动)。大于4分可离室（6分为满分）。
苏醒期躁动判断参考:（1）0级:配合指令,肢体无异动;（2）Ⅰ级:出现可自控的低度肢体躁动;（3）Ⅱ级:出现无法自控的明显肢体躁动;（4）Ⅲ级:出现需专门看护的严重躁动。躁动发生率为Ⅰ~Ⅲ级病例之和与总例数的比值。
1.5
统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析,计数资料采用χ2检验,计量资料用x±s表示,采用t检验,P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
两组患者一般情况对比
两组患者基本相关资料及顺式阿曲库铵用量对比差异均无统计学意义,而七氟醚、丙泊酚及芬太尼的用量试验组患者明显低于对照组患者(P0.05,表1)。
表1 两组患者一般情况对比 (x±s)
指标
试验组
对照组
男/n
10
11
女/n
10
9
年龄/岁
46.43±4.52
42.87±4.78
体质量/kg
68.30±12.28
65.90±13.19
身高/m
1.71±0.87
1.68±0.76
手术时间/min
.40±18.34
.60±19.47
麻醉时间/min
.50±14.37
.60±15.58
顺式阿曲库铵/[mg/(kg·h)]
0.37±0.14
0.38±0.12
七氟醚（MAC）
0.74±0.31a
1.45±0.11
丙泊酚（mg）
.20±23.40a
.70±22.30
芬太尼（mg）
0.45±0.02a
0.56±0.03
aP0.05vs对照组.
2.2
两组患者术后苏醒质量相关指标对比
试验组患者呼唤睁眼用时、自主呼吸正常用时、意识恢复正常用时及拔管用时较对照组均明显降低(P0.05),同时苏醒评分及Ramsay评分明显高于对照组,而NRS评分则明显低于对照组(P0.05,表2）。
表2 两组患者术后苏醒质量相关指标对比（n=20,x±s）
组别
自主呼吸正常用时/min
呼唤睁眼用时/min
意识恢复正常用时/min
拔管用时/min
苏醒评分
Ramsay评分
NRS评分
对照组
14.10±4.70
21.40±7.20
27.60±8.50
45.20±6.90
4.10±0.30
1.50±0.20
1.60±0.30
试验组
9.50±2.81a
14.80±3.90a
17.90±5.70a
31.80±7.20a
5.40±0.40a
2.30±0.36a
0.60±0.20a
aP0.05vs对照组.
2.3
两组患者苏醒期不良反应、NRS疼痛评分及Ramsay镇静评分比较
两组患者苏醒期的不良反应主要集中于呼吸抑制、呛咳及疼痛,试验组患者不良反应的发生率及苏醒期躁动发生率明显低于对照组(P0.05),2组患者均无心动过缓及低血压等情况出现(P0.05,表3）。
表3 两组患者苏醒期不良反应、NRS疼痛评分及Ramsay镇静评分比较(n,%）
组别
呛咳
镇痛处理
呼吸抑制
苏醒期躁动发生率
对照组
12(60.0)
8(40.0)
6(30.0)
1(5.0)
试验组
2(10.0)a
1(5.0)a
0(0)a
6(30.0)a
aP0.05vs对照组.
3 讨论
腹部手术临床上常采用全身麻醉,因此，该类手术的全麻并发症较多见,而苏醒期较为严重且多发的并发症主要为全麻苏醒期躁动,其可导致患者出现定向障碍、躁动、兴奋及出现幻觉等症状,严重者可表现出不恰当行为,若不及时干预,可严重危害患者的健康,甚至会危及患者的生命[8]。故设计合理有效的麻醉用药方案对改善患者苏醒质量,进而降低全麻苏醒期躁动的发生率具有重要意义。
研究表明,右美托咪定作为麻醉的辅助用药,具有明显的优点,如镇静过程可控、药物半衰期较短、容易达到合适的Ramsay评分;同阿片类药物联合使用可使相关镇痛药物的用量下降;减少镇静镇痛过程中的相关并发症及不良反应,且患者易于从镇静情况下被唤醒[9-10]。文献报道显示右美托咪定似同深度睡眠,对呼吸的影响差别不大,故对呼吸的抑制作用不明显,且于手术结束前30min以0.5μg/kg静脉注射可有效降低呛咳、躁动及气管拔管期心血管反应的发生率,同时对苏醒时间影响较小[11-12]。上述报道与本试验结果类似,试验组患者通过在全麻前给予小剂量右美托咪定后,苏醒期呛咳、呼吸抑制和躁动发生率较对照组患者明显降低,且未有其他严重不良反应出现。同时试验组患者的Ramsay镇静评分较对照组明显升高,而需镇痛处理发生率及NRS疼痛评分却明显下降,提示右美托咪定可对麻醉后疼痛及不良反应发生起到较好的预防作用,并可取得较好的镇静作用。在本试验中试验组患者苏醒期并未出现右美托咪定常见的低血压及心动过缓等并发症,推断可能与本试验中所用右美托咪定注射剂量偏小且镇痛药物作用迅速消失关系密切。
本研究结果提示,全麻诱导前给予小剂量右美托咪定可明显改善患者的苏醒评分,缩短呼唤睁眼用时、自主呼吸正常用时、意识恢复正常用时、拔管用时,并减少苏醒期躁动发生率,这可能和镇痛、镇静药物经过与右美托咪定联合应用后药物剂量明显降低有关,减少药物蓄积,最终改善患者的苏醒质量。
综上所述,全麻诱导前给予小剂量右美托咪定能有效改善患者的苏醒期躁动发生率,可缓解术后疼痛及苏醒期不良反应,从而提高全麻苏醒期质量。
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截止日期：
年12月31日
截止日期：
年6月30日
有奖征文
参考文献详见《麻醉安全与质控》杂志官方网站
