李卫星 蔡一榕 舒仕瑜 李文献
复旦大医院麻醉科，上海
国际麻醉学与复苏杂志,,40(07):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..07.
基金项目
上海市年度“科技创新行动计划”生物医药领域科技支撑项目（）
ORIGINALARTICLES
在临床实践中，面对咽喉部病变所致的可疑困难气道患者，麻醉医师应该选择哪种气道建立方案往往比较棘手，很多时候取决于麻醉医师的判断和经验，因此本研究拟通过比较快诱导和慢诱导两种方式对咽喉部病变所致可疑困难气道患者插管成功率的影响，为此类患者的气道建立提供一套可参考的方法。
1 资料与方法
收集年5月至年5月间ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，因患咽喉部疾病需择期在全身麻醉下行咽喉部手术且存在困难气道风险的患者，包括喉阻塞Ⅰ、Ⅱ度或虽无喉阻塞症状但术前电子喉镜检查显示咽喉部新生物遮挡1/2以上声门者。具备上述条件的候选患者进行七氟醚吸入镇静，在镇静水平达Ramsay评分5分时评估气道通畅性，并给予1～3级评分，所有进入2级评分的患者成为正式研究对象，共例，随后按随机数字表法将其分为快诱导组和慢诱导组（每组55例）。快诱导组采用静脉麻醉药+肌松药诱导插管，慢诱导组采用浓度递增法吸入七氟醚诱导后插管，不使用肌松药。分析比较两组之间插管工具选择、插管次数、插管时间及成功率以及插管过程中低氧事件发生率的差异。
2 结 果
共有例患者纳入预筛选，在Ramsay镇静评分达到5分时对气道通畅性进行三级评估的结果为：1级71例，2级例，3级3例。按照既定研究方案，1级患者接受静脉诱导后完成手术；2级患者被随机分入快诱导组和慢诱导组（每组55例），完成正式研究观察项目，并在相应麻醉方案下完成手术；3例3级患者停止七氟醚吸入，给氧至患者苏醒，行清醒气管切开，建立气道后完成手术。
2.1 术前情况比较
快诱导组和慢诱导组术前各项指标见表1，两组间各指标差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 两组插管情况的比较
快诱导组一次插管成功率为30.91%，慢诱导组一次插管成功率为56.36%，两组间差异有统计学意义（P0.05）。快诱导组有3例插管失败，随后实施环甲膜穿刺和气管切开，慢诱导组插管都成功，但两组间差异无统计学意义（P0.05）。慢诱导组的插管时间比快诱导组短，插管过程中没有患者出现氧饱和度低于90%的情况，而快诱导组有6例发生低氧，两组间差异有统计意义（P0.05，表2）。
3 讨 论
本研究根据喉梗阻分级以及术前电子喉镜检查结果筛选出可疑困难气道患者，然后当镇静深度足够时，参考文献报道的方法，用低浓度七氟醚吸入来判断气道困难程度，对中等困难的患者进行研究。研究发现，对吸入七氟醚后有中度气道梗阻的咽喉部病变患者，采用七氟醚浓度递增法吸入诱导插管比快诱导有更充裕的时间来评估气道困难程度和类型，有更充裕的时间来完成插管操作，插管时间短、插管成功率高、低氧事件发生率低，因此七氟醚浓度递增法吸入诱导对这类患者是合适的诱导方法。
本研究中，快诱导组第1次插管选择了普通麻醉喉镜，而在慢诱导组，若用普通麻醉喉镜实施咽喉部表面麻醉时发现难以暴露声门，则根据新生物的大小，位置等情况改换其他插管工具，这可能是慢诱导组一次插管成功率较高和插管时间较短的原因。同时这也提示，慢诱导方法在患者保留自主呼吸的情况下为麻醉医师提供了在直视下观察咽喉部新生物和声门的机会，从而帮助麻醉医师选择合适的插管工具和插管策略。从这个意义上说，慢诱导方法实际上是为咽喉部病变患者提供了进一步评估插管困难的方法，从而也提高了插管的成功率。
本研究在实施慢诱导插管的过程中还发现，对声门部位新生物较多、声门显露不清楚的患者，由于保留了自主呼吸，插管时可以看到气流进出的缝隙随着呼吸一张一合，这一征象可帮助麻醉医师判断声门所在位置。在这类患者，如果采用快诱导方式，很可能因为无法辨认声门位置而导致多次插管或插管失败。这可能也是慢诱导组插管的一次成功率较高、插管时间短的原因之一。两组之间总的插管成功率虽然没有统计学意义，但是在快诱导组有3例患者插管失败，都是因为肿瘤较大声门暴露不清所致，这也在一定程度上说明了咽喉部疾病所致的困难气道选择快诱导存在一定的风险。在这些患者中，如果不用七氟醚吸入慢诱导，又要避免快诱导插管失败的风险，则不得不选择清醒气管切开，因此采用七氟醚吸入慢诱导方法实际上可以使很多咽喉部疾病患者避免清醒气管切开。
本研究发现，在咽喉部病变所致的可疑困难气道患者，采用七氟醚浓度递增法实施慢诱导可以很好地保留自主呼吸，安全性好；在插管前可以帮助麻醉医师在直视下观察声门显露情况，帮助麻醉医师选择合适的插管工具；在插管时还能通过气流引导麻醉医师判断插管路径，从而提高插管成功率。
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