喉癌、下咽癌是咽喉头颈部常见的恶性肿瘤。咽喉头颈结构复杂，呼吸道、消化道的起始段位于此处，彻底切除肿瘤和保全功能是头颈肿瘤治疗遇到的两个现实的问题。
通俗的说，一要完全切除肿瘤避免复发，二要让患者术后能正常吃饭、透气，最好还能保留说话功能。
尤其是一些晚期咽喉头颈肿瘤病例或者术后复发的患者，病变累及范围广、跨越多个解剖亚区，手术已经是最后的挽救手段，往往需要大范围地切除病变组织，然后运用各式各样的带蒂或游离的组织瓣重建消化道和呼吸道，以及其他头颈部缺损的组织。毫不夸张地说，没有修复，就没有咽喉头颈外科。
组织瓣包括：
胸大肌皮瓣、锁骨上皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、颏瓣等邻近头颈部的带蒂皮瓣，前臂皮瓣、股外侧肌皮瓣等游离皮瓣，以及带蒂胃瓣、游离空肠等消化道组织瓣，等等。
根据患者咽喉头颈切除后缺损具体情况，选择最适合的组织瓣重建功能是咽喉头颈外科医师必须掌握的基本技能。
病例回顾
患者男性，65岁，有长期烟酒嗜好。3年前曾因“声音嘶哑”拟双侧声带新生物行“喉裂开双侧声带切除术”，术后病理报告“双侧声带乳头状瘤伴不典型增生”。
本次主诉“呼吸困难一周”来院就诊，体格检查发现：
急性危重病容，Ⅱ度吸气性呼吸困难，明显吸气性喉喘鸣，颈前可见手术疤痕并有局部多个结节状突起，其下扪及较大颈前肿块，压痛明显，活动度不佳。
喉镜检查：喉腔可见巨大菜花状新生物，表面粗糙不平，色苍白，声带未窥见，喉腔仅有一小缝隙可供通气。
颈部增强CT检查：喉腔明显占位，甲状软骨和环状软骨破坏，颈前软组织也有肿瘤侵润。
根据患者病史、查体及辅助检查，经过治疗组细致讨论，患者诊断首先考虑晚期复发性喉癌，T4aN0M0，病灶还未累及颈动脉、椎前筋膜等处，还有机会手术挽救。鉴于患者Ⅱ度喉梗阻，随时危及生命安全，必须先行急诊气管切开。
经过周密术前准备，取得患者及家属知情同意，气管切开后两天实施手术，手术由耳鼻喉科咽喉头颈专业组李贺副主任医师担任主刀。
手术的第一步先内镜下取部分新生物做快速冰冻切片，报告侵润性高分化鳞癌，诊断得以明确。然后严格遵循无瘤原则，切除巨大的颈部肿块，连同喉体、部分气管、颈前带状肌及受侵皮肤整块切除。
切除完毕后，再送术中快速冰冻病理，报告切缘均阴性。由于该病例下咽未受侵犯，缝合残余黏膜关闭咽腔很顺利。因此在完成颈前大块组织切除、咽腔缝合的任务以后，呈现我们面前的是颈前大块的组织缺损。
手术的第二步就是制备皮瓣修复颈前巨大的组织缺损，本病例我们选择胸大肌皮瓣。
胸大肌皮瓣是临床很常用的一个重要的复合组织瓣，年Ariyan、Harwitz分别报道用胸大肌皮瓣重建头颈肿瘤切除后的组织缺损和严重的颈部挛缩，此后胸大肌皮瓣在头颈外科得到了广泛地应用且有万能皮瓣之称。
胸大肌皮瓣以胸肩峰动脉胸肌支为供血来源，位置比较恒定，在锁骨中点下方的胸大肌深面的胸固有筋膜深层内向下、进而向内下走行，操作时主要是保护血管蒂在筋膜内、不要受压、不要牵拉过紧等。如果条件允许，可以锁骨下穿行到皮瓣移植区。
由于血供比较丰富，抗感染能力强，组织愈合快，操作比较简单、安全、成功率高，像胸大肌皮瓣这类带血管蒂的组织瓣在喉与下咽食管重建中占有重要地位。
胸大肌皮瓣制备顺利，我们将制备好的胸大肌皮瓣通过锁骨前皮下隧道转移至颈部受区，缝合切口及气管皮肤造瘘，完成手术。
术后第12天患者开始试吞温水，无局部感染或咽瘘发生。
术后2周开始正常进食，观察患者生命体征稳定，创口愈合良好，予以出院，建议放化疗科会诊。目前术后5月，门诊密切随访中。
专家介绍：李贺
副主任医师
温州医院耳鼻咽喉科副主任
致力于听觉和咽喉头颈肿瘤的基础研究，临床着重于鼾症、嗓音疾病、喉气管狭窄、咽喉头颈肿瘤的综合治疗，擅长用组织瓣修复对晚期或复发性的咽喉头颈肿瘤如喉癌、下咽癌、颈段食管癌及口咽癌等进行挽救性手术。曾承担或参与省部级、市级课题多项；发表学术论文10余篇；作为主要完成人员获得浙江省科技进步三等奖1项。现为浙江抗癌协会耳鼻咽喉肿瘤专委会委员，浙江省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会咽喉头颈学组成员。
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文字：李贺叶凡
编辑：叶张翔
温州医院
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