“狭路”相逢，智者胜
气管内肿瘤麻醉一例
各位听众朋友大家好，欢迎收听新青年麻醉论坛之“醉美医声”。我是主播栗子，我是主播刘颖，本期和大家的分享是《“狭路”相逢，智者胜——气管内肿瘤麻醉一例》。
“人在江湖”篇之病史回顾：
“来者何人？报上名来！”
“老妇乃普通百姓，近年来渐感胸闷不适，干农活时呼吸不畅，休息后可以缓解。近日来，不适加重，求医小镇郎中，拍片检查，却道无药可救，这可如何是好！平素体健，农活繁重，心力交瘁，特寻京城神医，期待妙手回春！”
“老妇莫急，可有检查结果？”
“有，有，有，此乃胸部CT、支气管镜和肺功能结果。”
“胸部CT：主支气管内见12*20mm软组织密度影，边界清楚；右肺气肿，右肺上叶支气管扩张。支气管镜：隆突上缘可见巨大新生物，左侧支气管开口通畅，右侧支气管被新生物遮盖，支气管镜无法进入。肺功能：重度混合性肺通气功能障碍。心功能NYHAII级，一般情况可。”
“善哉——善哉——，速速术前准备，尽快手术治疗！”
“哈姆莱特”篇之术前准备：
清醒，还是非清醒气管插管，这是一个问题。
首先，气管肿瘤早期不易发现，多因出现呼吸困难、喘鸣等才入院治疗，已经发生了气管严重阻塞；其次，麻醉插管前评估具有一定的局限性，患者气管病变的位置、范围、性质等，均影响麻醉医生控制气道的决策；再次，在完全控制气道之前，任何麻醉药物和镇静药物都会抑制患者维持自主通气的能力；最后，目前尚无可参照的气管手术麻醉气道管理的标准操作流程。
单肺，还是双肺通气，这是一个问题。
一般情况下，气管导管通过梗阻部位是控制气道最理想的方法。但是，存在气管插管不能通过狭窄区域，或气管插管造成肿瘤瘤体脱落、破碎、出血等进一步加重梗阻甚至窒息死亡的风险。本例患者左右侧支气管开口均有覆盖，考虑若行双腔支气管插管或封堵管，可能导致瘤体脱落出血，导致灾难性的后果。
吸入，还是静脉麻醉，这是一个问题。
吸入麻醉药物本身是一个极佳的气管扩张药物，本例患者可以从中受益。但是，因术中气管开放，从而使用受到限制，考虑前期使用吸入麻醉药物，吻合气管时使用全凭静脉麻醉复合瑞芬太尼靶控输注，根据麻醉深度调节药物用量。
“云霄飞车”篇之术中管理：
麻醉起步，请固定好气管导管。
考虑患者肿瘤固定，无体位偏好，采用非清醒麻醉诱导，顺利置入单腔气管导管，导管末端通过声门后，通过纤支镜观察确保导管末端未触碰到肿瘤，妥善固定。
爬坡隆突，请准备好静脉麻醉。
隆突切开后，采用全凭静脉麻醉。隆突离断后，术者经左支气管断端插入另一根无菌气管导管，接特制无菌延长管，迅速连接呼吸机行单肺通气。
氧合骤降，请配合好外科操作。
隆突重建过程中，麻醉医生配合术者操作节奏，进行间歇单肺通气，整个吻合过程共20分钟，氧饱和度一旦降到80以下就立即停止操作，间断单肺通气，氧饱和度迅速回升。期间重复5-6次，患者氧饱和度最低降至75%。患者其余生命体征均平稳。
调整呼吸，欢迎回归双肺通气。
隆突成型完成后，重新经口插管接呼吸机恢复双肺通气，实施肺复张，观察气管吻合部位无明显漏气，严密止血后放置胸引管。术毕清醒拔管，患者口腔内无明显分泌物和血性液体，避免头部过度后仰，保证吻合气管处于免张力状态。
“三顾茅庐”篇之术后随访：
患者术毕8小时少量饮水，12小时进食半流质，开始早期活动。主诉胸引管部位稍有疼痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。
狭路相逢，下一站，来者何人？报上名来！
好啦，本期节目就到这里。点滴共分享，不断求进步，“醉美医声”期待下期与您相约。
——本期主播：黄丽（HL）栗子Wherethereisawillthereisaway
————本期主播：刘颖
时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。
——撰稿：cearooo
后期：黄丽
排版：肖卓
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