医院麻醉科
围术期呼吸道不良事件（perioperativerespiratoryadverseevents,PRAE）是小儿麻醉中最常见的并发症，长时间缺氧可能会导致神经系统损害。气道炎症和支气管高反应性(如呼吸道感染或哮喘)可能会使PRAE发生率增高。择期手术患儿中存在这些症状者可能超过25%，对于这些患儿，麻醉医师需要决定是继续手术还是延迟手术计划。
β2肾上腺素能激动剂(如沙丁胺醇)在哮喘患者中起支气管扩张作用，可以有效的防止插管时气道阻力增高，但是否能降低PRAE的发生率仍存在争议。年发表于BJA上的一篇双盲随机对照试验对术前吸入沙丁胺醇是否可以降低PRAE发生率进行了研究［1］。研究对象为年12月至年2月间澳医院择期手术患儿，年龄为6岁至16岁的学龄期儿童，入选标准为至少有两个PRAE危险因素，并且不符合任何淘汰标准（图1）。
图1研究的入选和排除标准
入选患儿随机分为沙丁胺醇组和安慰剂组，在手术前至少20分钟给药以保证支气管扩张作用，每位患儿给予2揿(沙丁胺醇每揿μg)，缓慢吸入。如果手术延迟，初次给药时间超过1个小时(沙丁胺醇半衰期大约2.5小时)，在新的开始时间前20分钟重新吸入一次。麻醉诱导选择吸入七氟烷(浓度逐步提升至8%)或静脉异丙酚(＞3mg/kg)，所有患儿使用喉罩持续正压通气，术中吸入七氟烷维持，根据患儿个体需要选择镇痛方式。由麻醉医师负责记录手术期间的PRAE，术后PRAE由苏醒室护士负责记录。PRAE定义见表1。
表1围术期PRAE定义
安慰剂组PRAE发生率为32/(14%)，沙丁胺醇组为27/(12%)，两者之间无显著差异(意向性分析：OR0.83，95%CI0.48-1.44，P0.51)。各个麻醉阶段PRAE的发生率见表2。
表2各个麻醉阶段PRAE发生率的比较
每一种PRAE发生率的比较见表3，最常见的是剧烈咳嗽和氧饱和度降低，但两组间这两种PRAE的发生率没有显著差异。
表3围术期每一种PRAE发生率的比较
有或没有呼吸道症状的患儿吸入沙丁胺醇或安慰剂后PRAE发生率的比较见表4，两组间未观察到有显著差异。
表4有或没有呼吸道症状患儿PRAE发生率的比较
对于没有发生PRAE的患儿，无论是吸入安慰剂还是沙丁胺醇，在苏醒室的观察时间没有差异(单因素方差分析：F0.，P0.)；但发生PRAE的患儿，安慰剂组在苏醒室的观察时间更长(单因素方差分析：F5.，P0.)(表5)。
表5患儿在苏醒室观察时间的比较
从研究结果发现，有两个及以上PRAE危险因素的学龄期儿童(6-16岁)，术前吸入短效支气管扩张剂(沙丁胺醇)并不能降低PRAE的发生率。有研究认为这可能是因为支气管扩张作用的减退，但在这个研究中，作者确保在麻醉开始前20分钟给药，术中麻醉维持药物七氟烷同样具有一定的支气管扩张作用，所以基本可以排除支气管扩张作用的减退。本研究中因为麻醉医师对PRAE的重视，支气管痉挛和喉痉挛的发生率均很低，，所以可能一定程度掩盖了沙丁胺醇的作用。但在作者单位之前进行的一项观察性研究发现，患儿在术前吸入沙丁胺醇可以显著降低围术期支气管痉挛和剧烈咳嗽的发生率［2］。这两项研究的结果之所以不同，可能是因为之前的研究对象年龄更小(平均年龄小5岁)，眼、鼻、喉部手术的比例更高，患儿术前两周内均咳嗽有痰，致使气道反应性增高，所以发生PRAE的风险更高。而本研究的对象年龄相对更大(平均年龄接近12岁)，术前两周有咳嗽的不到1/4，眼、鼻、喉部手术较少。此外，本研究入选标准中喘鸣和夜间干咳可能是由运动或吸入花粉和空气污染物触发，所以在手术中并不会出现PRAE。另一个重要的因素是喉罩的选择，与气管内插管相比，喉罩的使用可以减少对气道的刺激，降低PRAE的发生率，所以插管患儿在术前吸入沙丁胺醇效果可能更明显。
研究中PRAE多数发生在苏醒和复苏阶段，最常见的是剧烈咳嗽和氧饱和度降低。因为研究中绝大多数采用清醒拔除喉罩，此时咳嗽的发生可能是因为气道保护性反射的恢复，这种情况下支气管扩张剂的使用也就没有什么作用了。
该研究当然也有一定的局限性，首先是一个单中心的研究，其次研究参与人员有低年资医师，而PRAE的发生率与麻醉医师的经验有一定关系。再者，尽管对PRAE的进行了严格定义，但不同观察者仍可能会做出不同的判断(如将软组织梗阻误判为喉痉挛)。
这项双盲随机对照试验得出了有PRAE风险的学龄期儿童在术前吸入沙丁胺醇并不能降低围术期PRAE发生率的结果，但对于低龄患儿可能会有不同的结果。
参考文献
1.RamgolamA,HallGL,SommerfieldD,etal.Premedicationwithsalbutamolpriortosurgerydoesnotdecreasetheriskofperioperativerespiratoryadverseeventsinschool-agedchildren.BritishJofAnaesthesia;:-7.
2.VonUngern-SternbergBS,HabreW,ErbTO,HeaneyM.Salbutamolpremedicationinchildrenwitharecentrespiratorytractinfection.PaediatrAnaesth;19:–9.
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