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2-3-4语音震颤检查
视
频
要
点
语音震颤:检查者双手掌或尺侧缘对称置于受检者左右胸部受检者发长“yi”音，双手交叉换位再检查一次，自上而下，从前到后右对比，感觉震颤是否对称、增强或减弱。
应试流程
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全科医疗今
日
要
点
考点三十三、尿路结石
(一)概述
尿路结石又称尿石症，是最常见的泌尿外科疾病之一。按结石发生的部位可以分为上尿路结石(肾结石、输尿管结石)和下尿路结石(膀胱结石和尿道结石)。尿石症好发于25~40岁，儿童尿石症多发生于2~6岁。
绝大多数输尿管结石是肾结石排出过程中停留或嵌顿于输尿管的狭窄处所致，并以输尿管下1/3处最多见。
尿道结石多由于膀胱结石排出过程中嵌顿在尿道所致。
(二)临床表现
1.疼痛 上腹或腰部钝痛或隐痛。输尿管结石可引起肾绞痛。
2.血尿 剧烈活动后出现血尿，可以是肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。
3.感染症状 结石伴感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。
4.其他 结石导致肾功能严重受损时，也可以出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道症状。上尿路结石查体可以发现肾区叩击痛，引起较大肾积水时，可以在上腹部触及肾脏。
(三)治疗
1.肾绞痛的处理 解痉镇痛为主，可用阿托品、吲哚美辛、黄体酮、哌替啶等药物。
2.保守治疗 适用于直径0.8cm、表面光滑、无远端尿路梗阻和感染的输尿管结石。主要措施包括:多饮水、做跳跃活动，必要时给予抗感染、解痉等药物。
3.体外冲击波碎石 主要适应证是结石直径2.0cm的肾结石和输尿管结石，主要的禁忌证包括结石远端尿路梗阻、妊娠期、出血性疾病、严重的心脑血管疾病等。
4.手术治疗 目前绝大多数结石采用腔内技术治疗，而不需要开放性手术治疗。
考点三十四、异位妊娠
(一)症状及体征
1.停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，输卵管壶腹部和峡部妊娠多有6~8周停经。有25%患者无明显停经史。
2.阴道出血 常表现为短暂停经后不规则阴道流血，色暗红，量少，一般不超过月经量。
3.腹痛 95%以上的输卵管妊娠的患者以腹痛为主诉就诊。
4.晕厥与休克。
5.出血量不多时患侧下腹明显压痛、反跳痛，轻度肌紧张，出血多时可出现腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛，压痛以患侧输卵管处为甚。移动性浊音阳性。严重者贫血貌，出现休克表现，如面色苍白、四肢厥冷、脉速细弱、血压下降等。
6.盆腔体征 妇科检查可见阴道少量血液，后穹隆饱满，触痛。宫颈举痛明显。
(二)诊断
1.血β-HCG测定 是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时一般较正常妊娠时血HCG低。
2.超声诊断 B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用。
3.诊断性刮宫 在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。
4.后穹隆穿刺或腹腔穿刺 后穹隆穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，适用于疑有腹腔内出血。若抽出血液放置后不凝固，证明有血腹存在。
(三)鉴别诊断
1.早期妊娠流产 有停经史，HCG测定阳性，但腹痛为下腹中央阵发性疼痛，妇科检查宫口可开大或有组织堵塞，附件区无包块，无压痛。B超检查宫内可探及妊娠囊，宫旁无异常。
2.卵巢黄体破裂 疼痛性质及下腹查体同异位妊娠，但患者无停经史，发作时间在黄体期，HCG测定阴性可作出鉴别。
3.卵巢囊肿蒂扭转 表现为一侧附件区的突发剧痛，无阴道流血，无停经史，查体患侧附件区可触及包块，界清，触痛明显。B超及HCG测定可帮助鉴别。
4.急性阑尾炎 典型者表现为转移性右下腹疼痛，伴发热，血象明显升高。无停经史，HCG测定阴性，B超附件区无包块可鉴别。
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认真做题持之以恒模
拟
考
题
1.男，55岁。慢性肾小球肾炎10年，恶心、纳差1周。尿常规:蛋白(++)，尿沉渣镜检红细胞5~8/高倍视野。血肌酐明显升高。最可能出现的电解质紊乱是
A.高钾低钙血症
B.高钾低磷血症
C.低钾高钙血症
D.低钾低钙血症
E.低钾高磷血症
A
慢性肾小球肾炎常有水钠潴留引起的容量依赖性高血压，在使用降压药(ACEI)类治疗慢性肾炎高血压可导致血钾升高，肾小球滤过率明显下降，血磷浓度升高和血钙结合沉积于软组织，使血钙降低，从而导致低钙血症。
2.男，56岁。2年前因急性下壁心肌梗死接受急诊介入治疗，手术成功。出院后病情稳定，在乡镇卫生院接受冠心病2级预防。糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗。慢性支气管炎病史5年，近期无发作。患者自觉病情稳定，提出停药观察。可停用的药物是
A.阿司匹林
B.普伐他汀
C.美托洛尔
D.二甲双胍
E.硝酸异山梨酯(消心痛)
C
美托洛尔能延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，但选择性β1￣受体阻断剂的这一不良反应较小。须注意用胰岛素的糖尿病病人在加用β￣受体阻滞剂时，其β￣受体阻滞作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等，从而延误低血糖的及时发现。糖尿病、甲亢及孕妇慎用。
3.男，56岁。2年前因急性下壁心肌梗死接受急诊介入治疗，手术成功。出院后病情稳定，在乡镇卫生院接受冠心病2级预防。糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗、慢性支气管炎病史5年，近期无发作。患者近2周新出现活动后胸闷，休息时可缓解。胸痛发作时心电图V1~V5导联出现ST段水平型下移0.05~0.1mV，含服硝酸甘油可恢复正常。最可能的诊断是
A.左心衰竭
B.稳定性心绞痛
C.急性心肌梗死
D.不稳定型心绞痛
E.慢性支气管炎合并肺功能不全
D
不稳定型心绞痛发作有下述特点:(1)近1~2个月内新发生心绞痛;(2)原有稳定型心绞痛，近期明显加重，表现为:诱发心绞痛的体力负荷量明显下降、疼痛更剧烈、更频繁、持续时间更长、需要更长的时间或更多的药物才能缓解;(3)休息时发作且持续时间20分钟;(4)不稳定型心绞痛发作时心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，心绞痛缓解后可恢复。部分患者发作时ST段出现一过性抬高，含服硝酸甘油后ST段可迅速降至正常。
4.男，56岁。2年前因急性下壁心肌梗死接受急诊介入治疗，手术成功。出院后病情稳定，在乡镇卫生院接受冠心病2级预防。糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗。慢性支气管炎病史5年，近期无发作。对该患者最恰当的处理是
A.留院吸氧
B.使用利尿剂
C.使用支气管扩张剂
D.静脉使用硝酸酯类药物
E.医院诊治
E
(1)对于确诊或疑诊为急性心肌梗死患者，应立即安排专业医护人员护送转诊。(2)所有不稳定型心绞痛均应转诊。其中48小时内频繁发作的静息心绞痛患者、发作时ST段明显抬高或下移1mm、发作持续时间20分钟或伴发严重的心律失常、血压下降者，需安排专业医护人员护送转诊。
5.女，32岁。因发现皮肤出血点和多处瘀斑，3天就诊，既往体健，门诊化验:血红蛋白，WBC4.5×/L，血小板35×/L。目前患者一般不常出现的临床表现是
A.鼻出血
B.牙龈出血
C.视物模糊
D.月经量增多
E.轻微损伤出血
C
血小板减少性紫癜的主要临床表现是出血倾向，可表现为皮肤淤点(或称出血点)、紫癜、瘀斑和外伤后不易止血及鼻出血、牙龈出血、月经过多等，严重内脏出血较少见。在临床上当血小板50×/L时，轻度损伤即可有出血倾向，手术后可出血不止。
6.女，32岁。因发现皮肤出血点和多处瘀斑3天就诊，既往体健，门诊化验:血红蛋白，WBC4.5×/L，血小板35×/L。目前不恰当的处理是
A.注意休息
B.避免外伤
C.复查血常规
D.忌用阿司匹林
E.血小板成分输液
E
首选糖皮质激素，当对糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳、不能应用糖皮质激素治疗或脾切除及初治后数月或数年复发者加用。急症处理指血小板20×/L及伴有严重、广泛出血者的治疗。(1)血小板成分输注;(2)大剂量免疫球蛋白0.4g/(kg??d)，静脉滴注，连续用5天;(3)静脉注射糖皮质激素:地塞米松10~20mg/d或甲泼尼龙1g/d，连续用3~5天;(4)血浆置换。
7.女孩，7岁，尿色红3天入院。患儿10天前曾患“急性扁桃体炎”。查体:BP/80mmHg，颜面、眼睑水肿，心肺无异常。尿常规:蛋白(+)，尿沉渣镜检红细胞30~40/高倍视野。血清C3下降。最可能的诊断是
A.IgA肾病
B.泌尿系结核
C.急性尿路感染
D.急性肾小球肾炎
E.原发性肾病综合征
D
多见于儿童和青少年，以5~14岁多见，2岁以下小儿罕见。小儿急性肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和急性非链球菌感染后肾小球肾炎。表现有:(1)前驱感染史:一般起病前1~4周有皮肤或呼吸道链球菌感染史，也可能有其他部位链球菌感染。(2)临床表现为急性起病，有血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规有血尿伴不同程度蛋白尿，可见颗粒或透明管型及白细胞;(3)血清C3下降，伴或不伴ASO升高。
8.女孩，7岁，尿色红3天入院。患儿10天前曾患“急性扁桃体炎”。查体:BP/80mmHg，颜面、眼睑水肿，心肺无异常。尿常规:蛋白(+)，尿沉渣镜检红细胞30~40/高倍视野。血清C3下降。该患儿可以恢复体力活动的指标是
A.水肿消退
B.血压正常
C.血尿消失
D.尿蛋白消失
E.尿检完全正常
E
小儿急性肾小球肾炎急性期需卧床休息2~3周，直到水肿消退、血压正常和肉眼血尿消失后可下床进行轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿检完全正常后方可恢复体力活动。
9.女，20岁。受凉后发热伴鼻塞、流涕、咽痛3天。既往反复发作，经治疗后可好转。对该患者今后预防措施的建议中不正确的是
A.加强锻炼
B.避免受凉
C.避免劳累过度
D.生活饮食规律
E.长期口服小剂量抗生素
E
该患者为年轻女性，受凉后发热伴鼻塞、流涕、咽痛3天。经治疗后好转后预防措施嘱患者加强锻炼、避免受凉、避免劳累过度、生活饮食规律。
10.男，28岁。体育锻炼时突然右侧胸痛，胸闷，伴呼吸困难，干咳，查体:右侧触觉语颤消失，右肺叩诊呈鼓音。最可能的诊断是
A.自发性气胸
B.急性肺栓塞
C.急性心肌炎
D.急性支气管炎
E.结核性胸膜炎
A
自发性气胸诱因:抬举重物等用力动作，或用力咳嗽、喷嚏、屏气、用力大便、高喊、大笑、剧烈运动等诱发，其体征表现为少量气胸时体征不明显;气胸量大时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音和语颤减弱或消失、心浊音界减少或消失、肝浊音界下移。
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