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摄图网
文
苗宁，MD
AndrwManns,MD,Chif
DpartmntofPrioprativMdicin
ClinicalCntr,NIH
Bthsda,MD,
来源
CASABulltinofAnsthsiology
37岁女性病患由于家族性遗传病——CDH1基因突变所致的弥漫性胃粘膜内印戒细胞癌入院做全胃切除术。
既往史
冠心病，心绞痛，心肌梗塞，高血压，糖尿病及糖尿病酸中毒史；
Moyamoya病引起的脑血管意外及左侧运动、感觉功能降低；
频发短暂性脑缺血（TIA）一周数次发作，持续数分钟至数小时后自行缓解；
慢性偏头痛，癫痫；
凝血因子VLidn缺陷；
近一年来严重胃返流，腹痛，恶心和呕吐，体重下降60磅左右。
手术史
双侧颞浅动脉与大脑中动脉搭桥，经皮冠脉血管成形术（PTCA），左前降支冠脉搭桥，胃肠镜检及活检
麻醉史麻醉恢复期TIA和心绞痛症状频发
药物史ASA,Plavix,Atovastatin，Carvdil，Lisinopril，Isosorbidmononitrat，kppra，医用大麻
家族史父亲，叔叔，哥哥，数个堂兄弟姐妹均为CDH1突变阳性，患胃癌和小叶乳腺癌
体检生命体征正常，神志清楚，左侧身体运动和感觉降低，上腹部中度压痛
血象检查HCT36%，血糖-mg/dl，HbA1C8.9%,其他值均在正常范围内。
影像学检查
心脏超声：正常左心室收缩功能，EF64%，右室室腔和功能正常，心底及下中隔区收缩功能减退，无明显瓣膜病，无肺动脉高压。
脑CT：无急性出血征象
胸X光：无急性肺部病变
心电图：窦性心律，PR间期延长
心导管：冠脉左旋支及右冠脉较轻微非阻塞性冠脉病
脑血管造影：脑血管造影显示大脑后动脉占优势
颈动脉超声：无明显动脉硬化斑块及狭窄
双侧上下肢超声：未见明显血栓栓塞
?问题
1.什么是CDH1基因？基因突变引发的癌症，诊断与治疗。
CDH1基因用于产生上皮钙粘蛋白。
这种蛋白质存在于排列在身体表面和空腔脏器表面的上皮细胞的细胞膜内。其功能是帮助邻近细胞彼此粘附（细胞粘附）以形成组织结构。
钙粘蛋白也可作为肿瘤抑制蛋白，可以防止细胞生长、分裂太快或以不受控制的方式分裂。
CDH1基因中的遗传突变增加了女性患乳腺癌的风险，这种乳腺癌始于泌乳腺体（小叶乳腺癌）。
CDH1基因遗传突变也可致遗传性弥漫性胃癌（HDGC）的家族性癌症。弥漫性胃癌是一种特殊类型的胃癌，也被称为“印戒细胞胃癌”。它往往会影响胃的大部分而非胃的局部区域1-2。
如图所示3：
图1▲
在白光内窥镜检查（A）和窄带成像（B）期间，具有印记环细胞聚焦的种系CDH1突变的患者的胃粘膜中的苍白区域。
用印戒细胞（C）对活检标本进行H＆E染色。在先前的内窥镜检查中活组织检查后的瘢痕区域（D）。
CDH1基因突变与HDGC相关的人在其一生中患胃癌（胃癌）的几率为56％至70％。患有这些突变的女性也有40％到50％的机会患上小叶乳腺癌（如上所述）。
基因检测，乳房X光，乳房MRI以及上、下消化道镜检，多部位病检可早期发现疾病。
本文病人因有CDH1突变家族史，近期严重胃返流，腹痛，恶心和呕吐，体重下降就诊。胃镜检查及多部位病检发现弥漫性印戒细胞胃癌。目前最有效的治疗方法为预防性乳房和全胃切除4。
2.什么是Moyamoya病？疾病特征，诊断和治疗
Moyamoya病是一种罕见的进行性脑血管疾病,在日语中的意思是“烟云”。多半是颅内颈内动脉的延伸——大脑中动脉和前动脉血管狭窄，血流受阻。而在阻塞的血管周围形成微小血管缠结的侧支循环以补偿阻塞，但是侧支血管小、弱，易于出血和血栓形成。疾病严重时患者通常靠大脑后动脉侧支循环存活5,6。
图1▲
Moyamoya病首先在年在日本被描述，亚洲国家的发病率高于欧洲或北美。可以是先天性或后天性疾病。主要影响5岁左右的儿童和40-50岁的成人。女性发病高于男性。
Moyamoya病的首发症状通常是中风，或复发性短暂性脑缺血发作，常伴有身体一侧肌肉无力或瘫痪。
其他症状可能包括：偏头痛，癫痫发作，不自主运动7。
脑血管造影可诊断此病。现阶段疾病无法治愈。
用抗血小板药物，包括阿司匹林等药物来预防血栓，手术治疗多为脑动脉搭桥术8。本文病人在年缺血性中风，左侧感觉、运动异常。随后诊断为Moyamoya病并于同年行双侧颞浅动脉与大脑中动脉搭桥。术后无再次脑血管意外发生和癫痫发作。但频发TIA和偏头痛持续至今。
3.凝血因子VLidn（FVL）突变
凝血因子VLidn是一种不完全外显的常染色体显性遗传病，基因的突变使抗凝血蛋白C，即抑制因子V的蛋白不能正常与因子V结合，导致高凝状态，增加深静脉血栓形成以及血栓脱落而至肺、脑梗塞的危险。
因子VLidn是欧洲少数民族中最常见的遗传性高凝状态，它以荷兰Lidn市命名。当前预防和治疗血栓形成主要是抗凝剂9.10。本文病患未有深静脉血栓栓塞。
鉴于病人最近诊断的弥漫性印戒细胞胃癌需尽早手术治疗以及其他复杂的病史，内科、血液病科、心脏病科、神经科医生做了详细的术前会诊、评估、建议，实验室及其它各项必要检查。
肿瘤外科医生和麻醉科医生术前开会研讨，制定手术和麻醉方案；与病人讨论了围术期可能比一般人群危险性高的手术及麻醉并发症以及风险。病人充分了解后，签署手术意向书。
4.麻醉的困难和风险
虽然病人经双侧脑动脉搭桥，但长期频发TIA，临床征候仍提示脑血供不足；
冠心病、心肌梗塞、高血压，虽冠脉搭桥但时有劳累性心绞痛增加围术期心肌缺血和再次心梗的可能性；
Moyamoya病，FVL和手术均可增加围术期血栓栓塞；
病人胃反流，恶心，频发呕吐增加吸入性肺炎的危险性；
控制不良的糖尿病增加术中高/低血糖症，酸中毒及电解质紊乱发生率；
术后计划尽早恢复抗凝剂使用而不能考虑硬膜外术后镇痛。
5.麻醉准备和计划11
1）术前持续口服降血压药和降脂药；
2）围术期维持正常心率，避免低血压以保证有效心、脑灌注压和血流量；
3）术中适量IV液体补充，神经阻滞，避免低血容量；
4）避免高碳酸血症或低碳酸血症以防加重脑缺血；
5）术中维持正常体温，避免体温过高增加脑代谢率、氧耗以及加重脑缺血；
6）监测血糖变化；
6．术中过程
麻醉诱导前皮下注射uHparin（肝素），病患接受较大剂量麻醉镇痛药快速诱导，无创气管插管，未见任何胃反流物。左侧桡动脉置管持续监测动脉血压以及IVEphdrin（麻黄素）和Nosynphrin（新福林）维持血压。放置另一个16GIV导管。
全胃切除术约2.5小时。术中BP大多时-/70-80mmHg,HR70bpm,EtCOmmHg,Tmp36-37℃。IVFml,EBL25ml,UOPml。术中第一次血糖测定mg/dl,IVinsulin（胰岛素）4u，45分钟后再测为mg/dl。
手术缝合前外科医生横向腹壁平面直视下注射mgExparl（TAP）,麻醉医生术中给与IVActaminophn（扑热息痛）mg,陆续IV注射Dilaudid共4mg。
手术结束后，肌松剂作用拮抗，病患完全清醒，自主呼吸，生命体征稳定。平稳气管拔管后，病患面罩给氧6L/min并在血压、心率和氧气监控下送至ICU。
7．术后恢复过程
当天ICU过程平稳，生命体征正常。IV镇痛剂术后镇痛。凌晨时病人主诉心前区和肩胛区疼痛，与平时心绞痛症状一致。急查EKG未见急性心电图异常,同时舌下硝酸甘油0.4mg一次，几分钟后症状完全缓解，后续实验室Troponin未见增高。
第二天病患陈述左侧肢体麻木、挛缩、肌无力加重，右侧偏头痛、畏光，与其以前TIA发作症状相似。症状和体征持续数分钟自行缓解。神经科医生随后会诊，脑CT检查未见任何脑急性病变。
术后第三天两种抗凝药恢复使用，血糖控制在-mg/dl之间。病人恢复良好，无任何心、脑功能供血障碍或血栓栓塞临床症状或呕吐。
术后第四天病人肠蠕动恢复，耐受少量多餐进食，无恶心、呕吐。下床运动良好，无任何心、脑改变。第七天痊愈出院。
8.小结
虽然北美国家Moyamoya病较少见，但如有Moyamoya病人手术，麻醉医生应充分了解病人脑血管病变的临床征象，既往手术复苏过程以及颅内颈内动脉影像。围术期维持正常心率和IV输液量，避免低血压以保证有效心、脑灌注压和血流量。防止高/低碳酸血症或体温过高而加重脑缺血症状。
对于凝血因子VLidn（FVL）突变病人的手术，麻醉医生需要注意病人既往血栓栓塞史、抗凝剂种类，术中防止出血倾向或血栓形成。
附：
1.JoanaFiguirdo,SoraiaMlo,PatríciaCarniro1,tal:ClinicalspctrumandpliotropicnaturofCDH1grmlinmutations.Journalofmdicalgntics:JMG.,
2.WnyiLuo,FaysalFdda,PatrickLynch,tal.CDH1GnandHrditaryDiffusGastricCancrSyndrom:MolcularandHistologicalAltrationsandImplicationsforDiagnosisandTratmnt.FrontPharmacol.;9:.
3.RachlSvandrPost,IngridPVoglaar,FátimaCarniro,tal.Hrditarydiffusgastriccancr:updatdclinicalguidlinswithanmphasisongrmlinCDH1mutationcarrirs.JMdGnt.;52(6):-74.
4.MunitizRuizV,JimnoP,RuizdAnguloD,tal.IsprophylacticgastrctomyindicatdforhalthycarrirsofCDH1gnmutationsassociatdwithhrditarydiffusgastriccancr?RvEspEnfrmDig.;23:.
5.ShuoHuang,Zhn-NiGuo,MingchaoShi,tal.EtiologyandpathognsisofMoyamoya
Disas:Anupdatondisasprvalnc.IntrnationalJournalofStrok;12(3):–.
6.JangHunKim,Tak-HyunKwon,JongHyunKim,tal.IntracranialAnurysmsinAdultMoyamoyaDisas.WorldNurosurgry.;Vol,Pags-.
7.MichalScott,EdwardSmith.MoyamoyadisasandMoyamoyasyndrom.ThNEng.J.Md.;:-37.
8.Ishiguro,Taichi;Okada,Yoshikazu;Ishikawa,Tatsuya,tal.Corrctionto:Efficacyofsuprficialtmporalartry-middlcrbralartrydoublbypassinpatintswithhmorrhagicmoyamoyadisas:surgicalffctsforopratdhmisphricsids.NurosurgRv.;Jan4.
9.ByA,PindurG.ClinicalsignificancoffactorVLidnandprothrombinGA-mutationsincrbralvnousthrombosis-白癜风该怎样治愈北京中科白癜风医院门诊靠谱吗
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