气管切开术是抢救急危重症病人的一项重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，增加有效气体交换量，同时对各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的辅助性治疗手段。但由于气管切开后长期经气管套管的非生理性呼吸对下呼吸道的黏膜不利，可引起支气管炎、支气管肺炎或肺炎等并发症，进而加重呼吸负担，导致气管导管拔管困难。
1气管套管留置的时间越长，其合并症也越多，拔管失败的风险也越大；2当导致气管切开的原发病因被解除后，应积极创造条件尽早拔管；3护士作为人工气道的主要维护者，在保证病人尽早拔管、安全拔管上起着重要的作用。Part1?
拔管前的规范性护理
01
拔管前的非语言交流
气管切开术后病人意识清楚，语言沟通障碍，无法与医生、护士、家属交流，身心需求得不到满足。非语言沟通作为一种特殊的方式应用于这些病人，可得到情感、信息及医疗护理等方面的支持，更好地配合治疗与护理。02
呼吸模式的转换训练
气管切开病人由于习惯性胸式呼吸或经气管切口呼吸，导致大部分病人拔管初期由于呼吸模式改变而不适应，增加了拔管的难度。因此必须早期训练，使病人从开放型呼吸模式转为正常呼吸模式（即恢复经口鼻呼吸）。①腹式呼吸训练：病人去仰卧位，一手放前胸，一手放腹部，吸气时挺腹、呼气时腹壁向内收缩，使腹壁的活动度尽可能地大。吸气与呼气的时间比为１∶（２～３），做到深吸缓呼，吸气用鼻，呼气用口，呼气时将口唇缩拢，如吹口哨样，每天２次，每次１０min～２０min。②肺活量提升训练：病人闭口经鼻吸气，然后通过缩唇，像吹口哨样缓慢呼气，给棉丝、纸巾或蜡烛吹，也可以吹口哨。具体根据病人个体差异进行调整，每组５次～１０次，每天２组。03
指导有效咳嗽
有效咳嗽能促进病人排痰，改善呼吸功能，病人咳嗽时通过振动肺部解决肺深部痰液排出的问题，提高肺通气量，有效降低下呼吸道感染的发生率。方法：让病人坐位或卧位，增加活动度，先深吸气５次或６次后屏住气，然后爆破性咳嗽、咳痰。04
佩戴说话瓣膜
说话瓣膜是一种单向通气阀装置，使用前其瓣膜处于密闭状态，在吸气时开放，呼气末自动关闭，没有气体再从瓣膜排出，呼气时气流经气管套管外与气管壁之间的间隙通过声带，自口鼻排出。初次佩带吞咽说话瓣膜后，重点观察血氧饱和度和呼吸及主观反应，分别于１min、5min、15min及30min后记录。先是间歇性白天持续佩带。如病人出现血氧降低、面色或口唇发绀、呼吸急促等症状时，教会病人或照顾者学会快速把说话瓣膜拔开自救方法。Part2?
阶段性堵管的护理
1.堵管的指证:每个病人在堵管前，必须密切观察病人是否符合以下堵管指证才能开始堵管护理。①病人意识清楚，病情稳定，生命体征稳定；②病人能自主呼吸并呼吸平稳，血氧饱和度＞９５％以上，血气分析结果正常；③肺部感染已控制，体温正常；④痰液量明显减少，每天吸痰次数＜５次且痰液稀薄持续１周以上；⑤能自主咳嗽并有通过咳嗽反射能自行清理呼吸道分泌物的能力；⑥肺部听诊肺部痰鸣音消失，CT检查示：无气道梗阻及喉头水肿等情况。2.分４阶段堵管：首先给病人一个适应缓冲的过程，不能急于求成。第１天堵管２ｈ～４ｈ，第２天堵管４ｈ～６ｈ，第３天堵管８ｈ～１２ｈ，前３阶段均在白天进行；第４天堵管必须保证病人呼吸平稳，血氧饱和度在９０％以上，方可进行２４ｈ～４８ｈ完全性堵管。每一阶段堵管期间均要密切观察病人的生命体征，尤其呼吸、血氧饱和度、病人嘴唇、甲床颜色及病人主诉，必要时配合监测血气分析结果。Part3?
拔管时操作配合
①配合临床基础检查；②向病人及病人家属讲解拔管的步骤及注意事项，争取配合；③抬高床头３０°～４０°，以改善呼吸；④准备好气管切开包、吸痰、吸氧等抢救用品，检查吸痰装置性能及两套吸痰用品，用一块长约１５ｃｍ，宽约１０ｃｍ医用胶布剪成蝶形样消毒好备用；⑤给病人分别经气管套管、口腔、鼻腔进行吸痰及吸净气囊以上口咽部的分泌物。⑥放气囊迅速拔出气管内套管，并经鼻导管或面罩吸氧，用３％碘酒消毒切口，予无菌蝶形胶布固定粘贴伤口；⑦鼓励病人用力咳嗽，必要时给予雾化吸入拔
管
啦
拔管不是治疗的结束，而是新的治疗阶段的开始拔管后24ｈ~72ｈ必须严密观察病人病情变化：尤其是对呼吸功能的观察，加强翻身、叩背、体位引流等措施，必要时刺激病人咳痰，运用机械辅助排痰法，以防痰液堵塞气管出现进行性缺氧。
及早处理异常情况，床边备好气切包：对一些在拔管前对病人病情估计不足、拔管过早的病人，应及时处理异常情况，床边备好气管切开包等各种抢救设备和物品，必要时再次插管。
Part4?
拔管后的护理
①吸氧，以低流量吸氧为宜，若呼吸困难或血氧降低者则改用面罩吸氧，保持气道通畅，给病人去半卧位改善通气；②做好口腔护理:增加病人舒适感，预防口腔感染。③伤口的护理：２ｄ～３ｄ更换切口蝶形胶布１次，指导病人咳嗽时可用手掌压迫伤口敷料以免影响伤口愈合。Part5?
拔管后并发症的护理
1
咽喉疼痛
病人拔管后常有咽喉部疼痛并伴有声音嘶哑和异物感，因插管时间过长或拔管损伤咽喉黏膜及声带导致局部充血水肿甚至出血，期间遵医嘱雾化治疗，并嘱病人暂时性少说话，48h～72h后自愈。2
窒息
窒息多发生在拔管后24h，加强观察血氧饱和度、呼吸、面色；及时将痰液清除干净。如发生窒息，要积极抢救。3
肉芽过度生长
肉芽过度生长会堵塞气管造成呼吸困难，要多观察伤口情况，减少摩擦，有过度生长时，需根据情况修剪肉芽。4
形成瘘道
长期带管者由于切口部位上皮长入瘘孔内与气管黏膜愈合而形成瘘道，故应行瘘孔修补术。恢复期间，嘱病人尽量控制发音，尽量少说话，以减少周围皮肤的震动，促进伤口愈合。5
气管塌陷
病人出现呼吸困难及发出鸣音、出汗、意识模糊，应给予病人侧卧位，加压给氧，缺氧不能解除者，需紧急行气管切开术，通过辅助呼吸，改善缺氧症状。总
结
在临床医疗活动中，由于对气管切开的病人堵管及拔管的护理缺乏统一性及规范性，导致较多气管切开病人拔管失败。通过对长期留置气管套管的病人进行规范的康复护理，在堵管前做好充分准备，到堵管的时机成熟时就实行分阶段性堵管的应性训练，堵管安全期通过后做好拔管的配合及护理，能减轻病人的痛苦，恢复经口鼻呼吸的功能，减少并发症的发生，提高病人生存质量。刘婉莹，医院康复医学科主管护师，从事临床康复护理工作6年，获得首届山西省及全国康复护理技能大赛个人一等奖，擅长脑卒中康复护理、呼吸康复护理。吕慧颐，医院康复科护士长，从事临床工作20余年，康复专科护理十余年。国家级康复专科护士，中国康复医学会表彰的“全国优秀康复护士”，山西省护理学会表彰的“优秀工作者”，山西省康复专科护士培训负责人，医院“优秀康复专科护士”。擅长脑卒中康复护理、神经源性膀胱管理。抗击疫情，我在出力，扫描
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