您的位置：气管梗阻疾病详情 > 幽门梗阻病因 > 经鼻气管插管拔管后发生喉头水肿,如何抢救 >

经鼻气管插管拔管后发生喉头水肿,如何抢救

白癜风的初期图片 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4637081.html
案例分享拔管后喉头水肿(PLE)是气管插管中较常见的并发症，极易引起上气道梗阻，表现为拔管后喘鸣(PES)，并可能导致拔管后呼吸衰竭，增加再插管率及死亡率。PES是指由PLE导致上气道梗阻而发生的吸气相喘鸣音，是PLE的临床标志。据报道，PES的发生率为3.5%～2.2%，而早期再插管的发生率为46%～80%。患者，男，34岁，垂体瘤切除术后5天，目前患者神志清，呛咳反应良好，双上肢肌力4级，呼吸机SBT实验显示，漏气量可达ml以上。护士协助清除气管插管及口腔内的分泌物，医师予松气囊后拔出经鼻气管插管，拔除后患者HR：次/分，BP：/78mmHg，SPO2：%。遵医嘱予鼻导管吸氧4L/min。5分钟后，患者突然出现吸气相喘鸣，烦躁不安，口唇紫绀，HR：次/分，BP：/92mmHg，SPO2：90%。遵医嘱立即给予第一次2mg肾上腺素＋冰NS5ml面罩雾化吸入，患者不配合，遵医嘱予以丙泊酚20mg静推。SPO2突降至75%，医师立即给予无创面罩接呼吸机辅助呼吸：FIO2：%，初始吸入潮气量只达ml左右。此时插管车已在床边就位。无创通气保持二十分钟后，患者HR：次/分，BP：/84mmHg，SPO2：%。继续予以第二次2mg肾上腺素＋冰NS5ml面罩雾化吸入，3分钟后患者氧合降至90%，紧接予以无创面罩接呼吸机辅助呼吸，在患者生命体征可基本保持稳定的情况下予以适当镇静。在第三次雾化面罩用无创面罩序贯时吸入潮气量已可达到ml左右，患者在用雾化面罩持续雾化时氧合可在94%以上保持5分钟，且听诊咽喉部喉鸣音较前减轻。在经历了5次周而复始的气道无缝衔接之后，距离拔管已过一个半小时，听诊患者咽喉部喉鸣音已消失。监护显示患者HR：次/分，BP：/75mmHg，SPO2：%。此时患者的无创支持氧浓度已递减至45%。无可厚非此次的治疗结果是让医护都欣喜的，让一例经鼻气管插管拔管后出现急性喉头水肿的患者转危为安，但是整个过程大家都是心里捏了一把汗的，所以此次事件也值得我们总结经验而深思。案例原因分析1.患者肥胖体型，因本身疾病，身体仍处于水肿期，应激性的局部粘膜水肿减少了呼吸道的口径。2.此患者经鼻气管插管的类型为手术室的加强管，管径较粗，硬。可能是由于气管插管与气囊压迫周围组织，造成局部机械性损伤，或硅胶管材料对上呼吸道粘膜的化学损伤有关。3.患者意识清，但是不配合，可能与患者自身心理紧张有关。拔管前的预防拔管前可预防性应用糖皮质激素。ATS/ACCP危重症患者撤机指南及中华医学会人工气道气囊的管理专家共识(草案)均推荐气管插管患者拔管前进行气囊漏气试验。提前12h分次给予糖皮质激素可以减少拔管后喉喘鸣及再次插管；国外另一项分析也显示对于拔管后喉喘鸣的高危患者，至少提前4个小时应用糖皮质激素可降低再插管率。因此识别拔管拔管后喉喘鸣的高危因素，结合气囊漏气试验，对于高危人群采取干预措施有助于降低患者的气管插管率，改善患者的预后。早期识别目前常用的高风险人群筛选方法有CLT（气囊漏气实验）、喉部超声和视频喉镜检查等。而CLT是目前研究最多的PLE预测因子，目前广泛应用于拔管前风险评估。CLT可分为定性和定量试。定性试验指在抽空气囊后听漏气声，如听不见漏气声则拔管后出现喘鸣音的风险增加，但定性试验受主观因素的影响，具有一定的局限性。另一种方法为定量试验，即直接测量气囊放气后插管周围气体漏出量。但是，CLT结果阴性并不代表患者拔管后一定不会发生喉头水肿。有研究指出，CLT阴性而拔管后分别有6%及10%的患者出现PES及PLE。所以，CLT的单一方面结果或结合喉部检查参数(超声检查和间接喉镜检查)也无法准确预测PES的发生。应用CLT对高危人群进行预测会提高准确度。特别强调插管的持续时间36h者，即使没有其他危险因素，也极有可能发生严重的上呼吸道梗阻，应提前采取预防措施。拔管后的预防1.雾化吸入糖皮质激素联合雾化冰盐水＋肾上腺素；2.拔管后咽喉部疼痛，可联合利多卡因雾化吸入，减轻患者喉部不适；3.安抚患者情绪，告知患者拔管后可能出现的不适，以缓解患者焦虑状态；4.拔管后2小时内尽量减少吸痰或剧烈咳痰，以防出现或加剧喉头水肿的发生。5.拔管后2小时暂禁食水，以防造成患者误吸，造成呛咳或再度插管。参考文献1.张波,林国娟,黄美霞.气囊漏气试验阴性拔管后喉头水肿和喘鸣1例病例报告并文献复习[J].中西医结合护理(中英文),,6(02):-.2.马国芳，王小娜，王昕.新疆城市社区卫生服务机构「2+X」家庭医生团队预测及运行研究[J].中国全科医学,,第19期3.FanE，ZakharyB，AmaralA，etal.LiberationfromMechanicalVentilationinCriticallyIllAdults.AnOfficialATS/ACCPClinicalPracticeGuideline[J].AnnalsoftheAmericanThoracicSociety，，14(3)：-.4.中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.人工气道气囊的管理专家共识(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，，37(11)：-.5.FranoisB，BellissantE，GissotV，etal.12-hpretreatmentwithmethylprednisoloneversusplaceboforpreventionofpostextubationlaryngealoedema：arandomiseddouble-blindtrial[J].Lancet，，()：-.[6]JaberS，JungB，ChanquesG，etal.Effectsofsteroidsonreintubationandpost-extubationstridorinadults：meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials[J].CriticalCare，，13(2)：1-11.—END—