慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张患者临床特

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本文原载于《国际呼吸杂志》年第19期

本文作者：赵京梅阎锡新李国翔王永红夏远舰

传统认为COPD和支气管扩张症是两种不同的疾病。随着高分辨CT(highresolutionCT，HRCT)的广泛使用，发现在临床患者中两者既可单独发生，又可以并存。在年全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD)中，把COPD与支气管扩张并存患者作为一种独特的表型对待，并指出其预后较差，且与潜在的病原微生物慢性感染或细菌定植、以及频繁急性加重有关。本研究通过对例住院COPD急性加重期(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD)患者的HRCT与临床特征分析，评估中重度COPD患者支气管扩张的发病率，了解与支气管扩张相关的因素。01对象与方法

1.1　研究对象

1.1.1　纳入标准

在年1月至年1月，在医院、医院收集AECOPD患者例，其中男例，女27例，年龄56～78岁，平均年龄(68.53±9.62)岁。COPD诊断符合7年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(7年修订版)》[1]，以50%≤第1秒用力呼气容积占预计值百分比(forcedexpiratoryvolumeinonesecondasapercentageofexpectedvalue，FEV1%pred)80%为中度，30%≤FEV1%pred50%为重度。同时符合年GLOD"患者有或无慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难及危险因素接触史，在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%，β2受体激动剂舒张试验FEV1的改善率12%且FEV1绝对值增加ml"。

1.1.2　排除标准

①在诊断COPD前就已经诊断支气管扩张症的患者；和未行HRCT、肺功能检查的患者。②肺部其他疾病，如支气管哮喘、变应性鼻炎、肺间质性疾病、肺癌和肺结核等。③肝脏、肾脏、消化系统疾病及结核、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等消耗性的疾病患者。④患有严重心、肝、肾、造血系统、神经系统疾病的患者。⑤有精神病或精神病史者。参与这项研究的所有入组患者均需签署知情同意书。并通过了医院、医院伦理委员会批准。

1.1.3　一般资料

入选中重度AECOPD患者例。患者的一般临床资料包括性别、年龄、吸烟史(包·年)，既往史，现病史(慢性咳嗽、咳痰存在时间和发作频率，痰液的性状及每日咳痰量和应用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷评分)和平素正在进行的治疗。

1.2　方法

本研究对所有入选患者进行病史询问，行肺功能检查，痰培养，HRCT扫描。肺功能检查于疾病稳定期随访完成。HRCT扫描用于诊断支气管扩张，选取患者肺HRCT六个层面：主动脉弓，气管隆突，和膈上各两个层面图像并层厚2mm[2]。并任意层面发现支气管扩张即可确诊COPD合并支气管扩张。

1.2.1　支气管扩张症的诊断

应用64排螺旋CT行HRCT扫描。并由1名影像学医师、1名呼吸科医师共同诊断。支气管扩张的CT诊断标准[3]：符合下列1条以上即可判定该肺段支气管扩张：①以肺段为单位，某段的支气管远端等于或大于近端；②胸壁下1.0cm内看见支气管；③与相邻肺段的支气管比较，支气管内径明显增大，管壁显著增厚。

1.2.2　肺功能测定

用德国耶格肺功能仪(MS-PFT)，检测FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC等。

1.2.3　痰标本

患者入院后使用抗生素前指导患者清水反复漱口3次，咳深部痰置无菌痰盒，并把痰标本在收集后1h医院的细菌室，进行痰液涂片、培养。

1.2.4　AECOPD的诊断标准

AECOPD指的是患者出现了比日常咳嗽、咳痰、喘息等更严重的状态，并且需要改变其平常COPD的用药，通常在疾病发展过程当中，患者短期内咳嗽程度，咳痰的性状及量，气短和/或喘息程度加重，尤其痰量增多，出现脓性痰或者黏液性脓性痰，且可伴有发热等炎性症状明显的加重表现。

1.3　统计学分析

所收集的数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。变量数据表示为±s，非变量数据表示为总的数值或百分比。t检验用于两组定量独立变量的差异分析。有意义的比较采用χ2检验，用于比较两个分类变量之间的比例。P0.05为差异有统计学意义。

02结果

例AECOPD患者，82(41%)例患者为中度的COPD，平均年龄67.48岁，其中男72例占86.59%；例(59%)患者为重度的COPD，平均年龄69.54岁，其中男例占86.44%。见表1。

本研究中的中重度COPD合并支气管扩张患病率为43%；圆柱型支气管扩张占72.09%，支气管扩张分布在下叶占67.44%。

COPD合并支气管扩张患者86例和单纯COPD患者有例。86例(43%)COPD合并支气管扩张患者中，23例患者存在中度COPD占合并支气管扩张COPD患者的26.74%，63例患者存在重度COPD占合并支气管扩张COPD患者的73.25%。86例COPD合并支气管扩张患者中吸烟量(49.56±6.87)包·年，长期咳黄痰或黄白黏痰患者63例，一年内至少一次急性加重入院患者占74例，痰培养阳性患者34例。例单纯COPD患者中吸烟量(35.66±8.94)包·年，长期咳黄痰或黄白黏痰患者22例，一年内至少一次急性加重入院患者58例，痰培养阳性患者28例。见表2。

例COPD患者中62例(31%)下呼吸道细菌培养阳性。86例合并支气管扩张34例痰培养阳性，其阳性率为39.53%，最常见的病原体是铜绿假单胞菌24例(27.91%)。例单纯COPD患者28例(24.56%)痰培养阳性，铜绿假单胞菌8例(7.02%)。见表3。

03讨论

COPD本身是一组疾病的共同病理表现，支气管扩张是其原因之一。随着HRCT广泛应用，COPD合并支气管扩张被广泛认知。研究发现中度至重度COPD患者，支气管扩张的发病率高达50%[4,5]。

本研究中，例中重度COPD合并支气管扩张的患者86例，其患病率为43%。其中，23例患者存在中度COPD，63例患者存在重度COPD。Martinez-Garcia等研究发现中度至重度COPD患者在HRCT中有57.6%合并有支气管扩张，并发现重度COPD患者支气管扩张的患病率高于70%。COPD合并支气管扩张患者FEV1%pred为(40.60±9.46)%，单纯COPD患者为(48.97±9.78)%，可见COPD合并支气管扩张患者的气道阻塞越严重，其合并支气管扩张的患病率越高。这表明他们之间可能存在一种因果关系——COPD是出现支气管扩张的一个危险因素[6]。

AECOPD研究认为，一年前至少有一次急性加重住院被认为是AECOPD的标志。在本研究中，86例COPD合并支气管扩张患者一年内至少一次急性加重入院患者占74例。例单纯COPD患者一年内至少一次急性加重入院患者占58例。本研究发现COPD合并支气管扩张患者比单纯COPD患者的急性加重频繁，这可能与支气管扩张存在相关。

COPD合并支气管扩张患者表现出了更多的临床症状。本研究中，86例COPD合并支气管扩张患者中长期咳黄痰或黄白黏痰患者63例，日间呼吸困难患者74例，吸烟量(49.56±6.87)包·年。例单纯COPD患者中长期咳黄痰或黄白黏痰患者22例，日间呼吸困难患者48例，吸烟量(35.66±8.94)包·年。COPD合并支气管扩张患者比单纯COPD患者的慢性咳痰时间长，日常呼吸困难明显，吸烟量明显增多差异有统计学意义。慢性咳嗽、长期存在呼吸困难、抗生素使用时间长是支气管扩张的特征[4,7,8]。由于HRCT广泛应用，支气管扩张症越来越多的在慢性咳嗽、呼吸困难的COPD患者中被发现，这表明这两种疾病存在相关性[4]。在2年，Barker描述COPD与支气管扩张症之间的关系与特征[9]，发现伴有气道细菌感染的COPD患者的预后不佳，早期识别COPD伴支气管扩张的患者有重大的意义，将为它提供及早开始治疗的机会。但是，目前我国绝大多数二医院对COPD行HRCT检查不足20%，某种程度上影响了个体化治疗的实施。

COPD急性加重频率，与疾病发展过程有相当大的异质性特征，不能仅仅根据气道的阻塞程度或疾病的严重程度来决定。且COPD患者的病情反复加重与气道炎症的程度及下呼吸道的细菌感染高度相关[10,11]。并且依次是COPD的一个独立的刺激气道炎症因素[12,13]。在本研究例COPD患者中，62例(31%)患者存在下呼吸道细菌感染。86例COPD合并支气管扩张痰培养阳性患者34例，其阳性率为39.53%，其中最常见的病原体是铜绿假单胞菌，其患者有24例，阳性率为27.91%。例COPD未合并支气管扩张痰培养阳性患者28例，其阳性率24.56%，铜绿假单胞菌阳性患者8例，其阳性率为7.02%。在我们的研究中，COPD合并支气管扩张患者铜绿假单胞菌培养阳性率也高于无支气管扩张COPD患者。这些结果与Barker等报道相似[4]，他发现中度至重度COPD患者支气管潜在致病微生物的感染与支气管扩张存在相关性。存在的铜绿假单胞菌可能是中度至重度COPD患者存在支气管扩张症的一个诱因，但本研究样本数量少，需进一步研究证实。

总之，根据我们的研究结果发现中度至重度COPD患者在HRCT中存在支气管扩张的高患病率，这组患者存在严重的气流阻塞，下呼吸道存在细菌感染发生率高，过去一年至少有一次急性加重次数增加。国外也有研究发现气道阻塞严重的COPD患者中发现存在支气管扩张，其支气管黏膜存在潜在致病微生物感染，并且他们的预后差[14]；故本文强调早期识别COPD合并支气管扩张的特异性表型并给予早期治疗，有利于改善疾病预后。因此HRCT扫描从COPD患者中筛查支气管扩张是有价值的。我们相信，这项研究的结果会对将来中重度COPD患者评估出现支气管扩张的病情的严重程度有益，有助于指导患者早期治疗，改善预后，但这项研究需要进一步通过更广泛的研究验证。

（参考文献略）

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