传统环甲膜切开术的认识误区
对紧急环甲膜切开的手术时机，目前没有完全统一标准，不同医师根据每个病例的呼吸困难程度、具体手术场景（助手、灯光、吸引器等）、个人手术经验等，会做出不同选择。然而，在临床实践中，对环甲膜切开存在很多认识误区。
误区一：一定要等到四度呼吸困难时才行环甲膜切开。在患者四度呼吸困难时，主刀医师仍坚持缺氧状态下的常规气管切开，会造成患者一过性或永久性严重脑缺氧，而且此时患者容易躁动，增加血管损伤和胸膜顶损伤的风险。总之，当患者出现严重缺氧躁动，常规气管切开困难时，应该果断采取环甲膜切开术，最快速度进行气道开放，以减少紧急气管切开的手术并发症。
误区二：环甲膜切开必须由耳鼻咽喉头颈外科医师完成。实际上，所有临床医师都应该掌握环甲膜切开的手术技巧，特别是麻醉医师、急救医师和急诊外科医师等。很多医师没有经受过紧急环甲膜切开的解剖学培训，从心理上畏惧环甲膜切开术，导致错过最佳的气道开放时机。
误区三：紧急环甲膜切开会有喉狭窄的风险。术中环状软骨严重损伤是造成喉狭窄的原因。由于环状软骨前低后高，即由颈前正中向两侧逐渐增高，横形切开向两侧过深有可能损伤环状软骨，当术后感染时甚至引起环状软骨坏死，这才是喉狭窄的最主要原因。即便未能准确识别环甲膜位置，出现了环状软骨损伤甚至喉狭窄，现在喉外科也可以通过软骨或带蒂软骨进行修复。在正确地掌握环甲膜切开技巧的基础上，喉狭窄风险在可控范围内。
2改良环甲膜切开术：四步法
环甲膜切开术几乎都是在气道梗阻最紧急情况下才实施，此时患者缺氧、躁动，手术现场常常物品配备不足，这种情况下要实现环甲膜的准确定位、果断切开环甲膜、准确完成插管，减少不必要的气管损伤至关重要。改良环甲膜切开术的具体步骤如下：
1、快速定位环甲间隙并固定喉部框架。一般术者站于患者右侧面，左手（优势右手时）拇指及中指合诊定位环甲间隙，并迅速固定甲状软骨左右两侧甲状软骨板，食指触摸到环甲膜（图1）。
图1左手拇指中指固定甲状软骨板，食指触摸环甲膜
（绘图：李婷婷）
2、定位环甲膜后做切口（纵行或横行）。于颈前正中环甲膜处做2～4cm左右的横形或纵形切口，一次性快速切开皮肤及皮下组织。做横切口时，常造成颈前正中处浅静脉断裂出血，此时立即用食指按住出血位置（图2），一方面可以止血，防止环甲膜切开后继续出血流至气管；另一方面还可以再次确认环甲膜的解剖位置，因为此时已切开皮肤和皮下组织，食指直接确认环甲膜变得更加容易。患者较胖时，可采取纵形切口。纵行切开可以避开颈前正中的静脉横断，出血较少，也有利于暴露，但术后瘢痕较大，对于年轻女性尽量不要选择此类切口。
图2切开皮肤及皮下组织（图中为横切口，也可采用纵切口），食指按压止血并直接确认环甲膜（绘图：李婷婷）
3、环甲膜切开。确认环甲膜后立即用尖刀片于颈前正中处垂直刺入环甲膜，此步骤核心要点是果断、垂直刺入（图3）。从此处刺入十分安全，没有大血管及重要神经，环甲膜后部有环状软骨后弓遮挡，一般不会伤及食道。切口左右两侧有环甲关节的保护，可以将切口向左右适度延长。切开后会有大量痰液或者血性分泌物，快速吸出。这个过程的关键是果断。
图3尖刀片果断、垂直刺入环甲膜
（绘图：李婷婷）
4、准确插管。尽量选用最细的气管插管，从上往下插入（图4）。成人气道急救可以选择6号硅胶气管插管，尽快进入气道，缓解呼吸困难，最大限度减少了插入难度，同时从上往下插入可以避免患者躁动时将气管插管插入喉口到口腔的可能！一个简单的鉴别方法是，插管一般是弧形，弓背形向上，意味着插管进入气管。
图4从上往下插入气管插管或气管套管
（绘图：李婷婷）
环甲膜切开术是紧急处理上气道狭窄的最有效方法之一，各级医师的规范化培训，把握合适的时机，避免不必要的喉部损伤都非常重要。改良环甲膜切开术，即“四步法”较传统环甲膜切开术更加快捷，可以在10~20秒内完成，简单易行，能提高手术安全性。环甲膜切开术操作的关键是把握切开时机，当常规气管切开不能顺利进行时，就必须迅速果断选择环甲膜切开，避免在严重缺氧状态下坚持常规气管切开术，结果造成患者大脑缺氧、甚至死亡。国际耳鼻咽喉头颈外科杂志年3月第44卷第2期
陈晓红陈新军左尔东李婷婷
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