生擒活拿
“镜”显神通
特殊人群急诊内镜食管异物取出术
上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留体内的各种物体，是临床常见急症之一。食管异物可发生于任何年龄，多见于儿童和老人。因饮食不慎，误咽异物，一般以鱼刺、骨碎片为多见，还可见有果核（枣核）、硬币、小玩具、针、假牙、团块食物等。自伤者吞服碎玻璃、金属制品也偶有发生。常表现为食管异物感、胸骨后疼痛、吞咽困难、进食梗阻等不适。异物应及时取出，若处理不及时，可能造成严重并发症，比如食管周围炎和脓肿、食管穿孔、食管瘘、纵隔炎和脓肿、消化道出血，甚至穿破胸腔大血管引起致命的大出血危及生命。
我院消化内镜诊疗中心自成立以来，通过内镜成功取出各类消化道异物，如：鱼刺、鱼骨、牙签、巨大胃石，笔筒、鸡骨、枣核、硬币、啤酒瓶盖、刀片等等。
三例近期的代表性病案
01
73岁的周爹爹，牙齿几乎全部脱落，食物无法完全咀嚼。两天前在家进食排骨藕汤时，一不小心梗咽了一口，不甚将整个肉团直接吞入，随即后胸骨后梗阻感，自认为喝水能慢慢好转。谁知吃啥吐啥，连水都无法下咽，哽噎感逐步加重，整个人虚弱无力，7月16日，家属紧急送往我院救治。胸部CT提示：食管中下段扩张，可见大量糜食残留。考虑食管异物（肉团）堵塞，长约8-10cm。情况危急，金雷主任在和家属进行充分的沟通后，决定立刻为爹爹行急诊胃镜检查。结合病情及既往史，考虑爹爹年纪较大，尽可能将手术存在的风险降至最低。通过麻醉科评估，爹爹赴手术室行经口气管插管全身麻醉下急诊胃镜检查及食管异物取出术。果然，进镜发现，距门齿30CM处可见黄色团块状异物占据并堵塞食管腔，内镜无法通过！经过内镜下充分评估，内镜医师分别使用圈套器、异物钳，小心翼翼的抓固肉团一点点往外拖拽。最终，一块3cmX10cm大小肉团被全部取出。食管异物（肉团）取出后，周爹爹异物感立马就消失了，饿了两天的周爹爹迫不及待的想吃东西，责护耐心细致的向爹爹做术后饮食及健康指导。爹爹反复表达着对医护人员的感谢，并表示一定好好配合康复治疗。患者于7月20日康复出院。
02
7月20日下午，一位年轻的妈妈带着孩子步履匆匆的医院阳逻院区消化内镜中心。原来，今年8岁的儿子，早上起床后，因为好奇贪玩，将一枚1元硬币放进口中后直接吞下。异物导致的哽噎不适感，使小男孩一天无法进食，在家长的再三询问下，这才说出实情。患儿门诊胸片提示：食管中上段可见圆形异物。内镜中心立即启动紧急预案，急诊胃镜下异物取出迫在眉睫！考虑患儿无法自主配合以及内镜下异物取出术存在的相关风险，决定在全身麻醉下进行。华开罗老主任亲自出马，进镜后发现，在距离门齿20CM处可见一枚1元硬币嵌顿于食管上段。考虑硬币质硬、表面光滑，抓取易脱落，为了防止在抓取过程中硬币滑脱误入气管，从而增加手术风险，经过慎重评估后，内镜医师决定先在内镜下用异物钳钳夹硬币后缓慢送至胃底，再利用异物网兜进行抓取。胃底大量粘液和食糜，大大降低了内镜视野可见度，经过反复多次调整操作方向，终于将硬币牢牢固定在异物网兜内，一枚2.5cmX2.5cm大小的硬币经内镜顺利取出，未造成二次损伤。年轻妈妈一再感激！看着焦急而来，开心离去的母子，作为内镜医护的我们，仿佛更加明白了专业技术赋予的神圣使命感！
03
7月23日晚，辛苦一天的餐馆吕老板，由于太过劳累、饥饿，在进食自家卤制的鸭锁骨时，边进食边聊天，不慎误吞一截鸭锁骨。吕女士在家原想利用喝矿泉水将卡在食管的鸭骨吞下，可是一瓶水眼看就要喝完了，咽喉部哽噎感反而越来越明显，伴着阵阵胸痛，吓得吕女士赶紧叫车来医院阳逻院区救治。门诊CT提示：食管T2椎体至T3椎体水平异物。消化内科李文金医生了解具体情况后，立刻电话联系内镜中心二线班余智斌医生及二线班陶桂元护士，启动急诊内镜流程！余智斌医生反复仔细阅片后，发现鸭骨所处部位与主动脉弓十分接近，目前是否已经存在食管穿孔以及主动脉损伤尚不完全明确。如果食管异物已经刺破食管，不仅可能损伤人体压力最大的动脉血管，导致大量出血并危及生命，此外还有纵隔感染的风险。医师在和家属详细交代病情及可能存在的风险后，家属表示知情和理解。看着痛苦万分的吕女士，余智斌医师决定冒险一试！经过全面评估与考量，并完善术前相关准备后，拟在麻醉下行胃镜下食管异物取出。进境距门齿约22CM处可见一不规则、两侧尖端牢牢的扎入黏膜层的骨状物嵌顿于食管中段狭窄处。反复观察后，内镜医师利用圈套器非常巧妙地拨起一侧骨性尖端并稳稳套牢，选取最佳角度避免食管进一步损伤，小心谨慎的将其拖出体外。这块大小3cmX2cm的鸭骨顺利取出，未造成二次伤害。吕女士转危为安。内镜人深夜火速出征，惊心动魄，异物取出快、精、准！
消化内科专家“拍了拍你”----知识链接
避免异物的发生重在预防！
我们强烈建议中老年人及儿童进食时，尽量减少乃至禁止食物中包含容易被吞入的小体积固体，比如面食中的枣核，鸡鸭鱼骨等等，尤其对于装有假牙、牙齿脱落的老年人，口腔的敏感性和咀嚼功能有所降低，是食管异物的高危人群。根据我们的统计，所有食管异物的病人中，超过七成为60岁以上的老年人。
一旦被异物卡住，人们的第一反应是用力吞咽，第二反应是试图用喝水、喝醋、吃大口食物的方式将卡住的东西“顶下去”。
其实，这种方法是非常错误的！
从现在开始，我们必须改变这种近乎本能的反应。原因是：一旦被卡住，重复吞咽饭团、馒头、菜等非但起不到“顶下去”的作用，还会进一步加重咽喉部软组织及食管的损伤，甚至刺破食管旁大血管，造成严重后果；还可能造成食物填塞管腔，影响后面的治疗。其次，喝醋的目的是让一些鸡鸭鱼骨软化，但醋的酸度达不到这个程度。如果酸度能够软化骨头，那么食管粘膜肯定先被腐蚀。此外，切莫刺激咽喉部强行催吐，以免反将异物送至气管，导致窒息，还可能由于剧烈催吐引起食管贲门及咽喉部粘膜撕裂损伤。
怎样才是正确的处理？
如果感到食管里有东西卡住了，应该保持镇静，抑制住反复吞咽的冲动，保持镇静的同时也能减少不自主吞咽的次数。不要喝水，不要吃东西，更不要自己拿工具往下捅或往外挑。
食管异物不能拖延，应该尽早取出，食管异物嵌顿之后的24小时之内取出的成功率最高，时间越长失败率越高，72小时之后失败率明显上升，感染、穿孔、出血的风险越来越高。
随着消化内镜技术的普及和提高，大多数食管异物首选胃镜下取出。胃镜医师在术前会先判断异物嵌顿在食管的哪个部位，最常见的嵌顿部位有两个：一个是食管入口的位置，另一个是主动脉弓从食管前方跨越的地方。上述三个病例也正是如此。这两个部位也是食管的两个生理性狭窄处。判断的方法一是根据病人的症状，病人如果感觉在咽喉部，可能是卡在入口处；如果感觉在颈部或胸骨后，则可能是卡在主动脉弓水平处。另外的判断方法是影像学，比如食管X线片或颈胸部CT。在患者描述不清的时候，影像学可以帮助判断异物的性质、大小。
如果存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊胃镜：
（1）易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；
（2）腐蚀性异物；
（3）多个磁性异物或磁性异物合并金属；
（4）食管内异物滞留≥24小时；
（5）食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；
（6）食管内异物出现吞咽唾液困难、呕吐等食管完全梗阻表现；
（7）胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻及损伤表现。
需根据具体情况尽快安排检查时间，通常需要在24小时内完成。必要时做好相关的手术准备。
总的来说，胃镜下食管异物取出术的成功率还是很高的，尤其是卡住的时间还不算长、且异物的形态不那么复杂的病人。内镜下无法取出的食管异物，或者预计取出风险很大的异物，就需要求助胸外科进行外科手术治疗。相应的手术风险和创伤也会增大，甚至可能需要开胸切除部分食管。有一种特殊情况是病人和医生都不愿意见到的，那就是食管异物不仅穿破了食管壁，还穿透到主动脉壁，主动脉是全身动脉压力最大的地方，一旦出血将是灾难性的伤害。通常这种情况需要多学科的严密协作，精密配合，但死亡率依然很高。
世间万物，无奇有偶
那些年我们取过的异物
医院阳逻院区消化内镜中心，针对食管、胃等消化道异物，开通了绿色通道，制定了应急预案，规范诊疗流程，制定24h急诊内镜治疗班，为您的胃肠道保驾护航！
消化内镜中心电话
消化内科病房电话
-TheEnd-
文
消化内科
编辑
陈嘉凤
审核
金雷周芹程群
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