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夜班门诊，我最怕遇到这2类患儿

儿科夜班急诊是最辛苦的，也是最考验一个医生水平的时候，面对大量的患儿，尤其急、重症患儿，要第一时间掌握对疾病的认识，对疾病的处理与治疗。早发现、早识别、早治疗潜在危重病患儿至关重要。

案例一

患儿，男，3岁，因「发热、咳嗽2d，呼吸急促11小时，加重3小时」就诊。

患儿于2d前无明显诱因出现发热，伴轻咳，呼吸增快，无恶心及呕吐，无腹泻，家属测体温37.6℃，就诊于当地门诊，并给予「抗感染治疗」（具体名量不详）2d，效果欠佳。

查体：T37.0℃，R40次/min，HR次/分，Bp80/50mmHg，神清，反应尚可，希奇形呼吸困难，声音嘶哑，咽部充血，扁桃体II°肿大，三凹征（+），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心腹（-）。

初步诊断：急性喉炎

（1）急性喉炎早期症状有哪些？

小儿急性喉炎多急性起病，病情进展快；

主要为声音嘶哑、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难，早期以喉痉挛为主，声音嘶哑多不严重；

表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，严重者面色发绀、烦躁不安、鼻翼扇动，白天症状较轻，夜间加重明显。

（2）急性喉炎如何分度？

I度：安静时如常人，只在活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清，心率无改变；

II度；安静时也出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快（～次/分），活动及哭吵时加重；

III度：除有Ⅱ度喉梗阻的症状外，患者因缺氧而出现烦躁不安，口唇发绀，恐惧及出汗，肺部听诊呼吸音明显减低，心音低钝，心率加快（～次/分）；

IV度：经过呼吸困难的挣扎后，渐呈衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，表现暂时安静，但面色苍白发灰，肺部听诊呼吸音几全消失，仅有气管传导音，心音钝弱，心率或快或慢，不规则三凹征可不明显，面色苍白发灰，心律不齐，血压下降。

（3）处理的原则是什么？

I度喉梗阻可选用糖皮质激素雾化吸入治疗：吸入用BUD混悬液，儿童0.5～1mg，2～3次/日；

II度及以上喉梗阻需静脉使用激素，首选甲强龙（1～2mg/kg）、氢化可的松（4～8mg/kg）、地塞米松（0.3～0.5mg/kg）；

III度经抢救无效者及IV度需立即给予气管切开；

患儿因呼吸困难缺氧，多烦躁不安、哭闹等，可适当给予镇静剂，可首选非那根（0.5～1mg/kg），2岁以下可选水合氯醛（0.3～0.5ml/kg）、苯巴比妥（5～8mg/kg），注意不能使用对呼吸有抑制作用的镇静药；

如患儿合并细菌感染，首选青霉素或头孢类，过敏者可选用阿奇霉素。

案例二

患儿，男，1岁6个月，因「发热半天，抽搐6分钟」就诊。

患儿于今晨无明显诱因出现发热，无咳嗽、无流涕等症状，在家测体温最高38.5℃，家人自行喂服「布洛芬」（具体量不详），约半小时后体温上升至39.2℃，未做其他处理来我院门诊就诊，就诊过程中，患儿突然出现牙关紧闭，口唇发绀、双眼向上凝视，双上肢痉挛屈曲，无大小便失禁，立即给予抢救。

初步诊断：热性惊厥

（1）典型高热惊厥与非典型高热惊厥如何鉴别？

（2）小儿惊厥怎样处理？

根据《热性惊厥诊断与管理专家共识（年）》，急性发作期的治疗：大多数单纯性热性惊厥呈短暂的发作，持续时间1～3min，不必急于止惊药物治疗。应保持气道通畅、监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路。若惊厥发作持续5min，则需要尽快使用药物止惊。

①常规处理

患儿平卧并且头转向一侧，或取侧卧位，防止窒息及误吸；

保持气道通畅，及时清除口腔、鼻腔分泌物；

有效给氧（4～6L/min），尽快建立静脉通道、检测血糖；

减少对患儿的不良刺激，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致其进一步伤害；

做好安全保护，防止碰伤、摔伤。

②药物止惊

若惊厥发作持续5min，则需要尽快使用药物止惊。

首选地西泮0.3～0.5mg/kg/次静脉注射（≤10mg/次），速度1～2mg/min，如推注过程中发作终止即停止推注；如仍不能控制，按惊厥持续状态处理；注意有无呼吸抑制现象；

如尚未建立静脉通路，可予咪达唑仑0.3mg/kg（≤10mg/次）肌肉注射或g/l水合氯醛溶液0.5ml/kg灌肠；

对于FS持续状态的患儿，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后表现，积极退热，寻找并处理发热和惊厥的原因。

③支持及辅助检查

血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态；

血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全；

常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癫痫性波型，有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊；

心电图检查可排除各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作；

胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭；

④留观或住院的指征是什么？

既往有单纯性FS病史的患儿或年龄18月龄首次单纯性FS发作者，发热病因明确且临床症状及体征平稳，则无需住院治疗，但应告知家长仍需密切观察病情变化；

出现以下情况需留观或住院：

有嗜睡等神经系统症状或异常体征者；

首次发作年龄18月龄尤其是已经使用抗菌药物者；

FS的感染原因不明或感染较为严重者；

复杂性FS或惊厥持续状态患儿，后续病情变化可能较复杂，建议住院观察；

对于无明确家族史者建议住院观察以明确病因。

⑤能否疫苗接种？

FS患儿原则上无预防接种禁忌。

一些疫苗接种后可能引起发热，进而导致惊厥，但这并非疫苗本身对大脑的直接作用。疫苗接种后发生FS的风险与其发热疾病诱发的风险相似；

患儿不必因此禁忌接种疫苗，否则可能给患儿带来更大的疾病风险；

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编辑：周萌萌

题图：shutterstock