医院左明章
专家简介
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医院麻醉科首席专家、主任医师、二级教授，中华医学会麻醉学分会全国委员，气道管理学组组长，中国医师协会麻醉学医师分会常委，北京医师协会麻醉专科医师分会会长，北京医学会麻醉分会副主任委员，《中华麻醉学杂志》和《临床麻醉学杂志》常务编委。
气道管理工具的进步和困难气道管理指南的颁布，大大降低了困难气道气管插管及相关并发症的发生率和病死率。尽管如此，安全气道管理仍然是麻醉医师永恒的主题。想要做好安全气道管理，麻醉医师必须具备良好的气道管理技能，及时有效地处理各种困难气道，确保患者的通气和氧合，避免反流误吸。在本文中，左明章教授将从9个方面详尽阐述“困难气道管理的最新进展”。
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饱胃患者的评估和处理
反流误吸是全身麻醉的严重并发症之一，可导致呼吸道阻塞和痉挛，甚至Mendelson综合征，通常发生于禁食时间8h的饱胃患者，其误吸发生率为14/~47/。英国皇家麻醉学院和困难气道协会调查报告显示，在个严重的气道相关并发症（死亡、脑损伤、非计划入住ICU和ICU停留时间延长等）中，17%是由胃内容物反流误吸造成，50%困难气道引起的麻醉相关死亡与胃内容物反流误吸有关。
年，Anesthesiology杂志上发表了一篇文献综述发现，在—年美国麻醉医师协会报告的例索赔事件中，胃内容物误吸占例（5%），其中66例（57%）误吸患者与死亡直接相关；16例（14%）误吸患者发生了永久性的严重脑损害；70例（61%）误吸患者有胃肠道梗阻或急诊手术腹腔内操作；62例（59%）误吸患者被判定为麻醉管理不合格。
误吸索赔中的临床管理问题
预防反流误吸要做好以下三项工作：首先要做好评估（临床评估甚至超声评估）、术前禁食禁饮、诱导前胃减压。其次是在诱导前准备好吸引器和纤维支气管镜，发生反流误吸时能够快速吸引，并用纤维支气管镜检查，帮助清除固体异物。最后，操作者应遵循气道管理原则，对于饱胃或非困难气道患者，要采用快速序贯诱导（RSI），做环状软骨加压；如果是饱胃或困难气道患者，一定要采取清醒气管插管。
年BJA杂志上发表的一篇文献综述纳入了例择期手术患者，患者于麻醉术前严格禁食6~8h和禁饮2h，随后胃部超声检查发现饱胃者32例，发生率为6.2%；胃内发现固体食物者9例，发生率为1.7%。作者认为上述情况的原因可能是老年患者或糖尿病患者存在胃排空延迟的问题。因此，医院，在禁食禁饮后用超声评估择期手术患者胃部状态，结果会更加客观、可靠。
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RSI的争议和建议
RSI是目前临床上为解决饱胃或有反流误吸风险的患者全麻气管插管问题而采取的一种全麻诱导技术，即患者意识消失后，给予快速起效的肌松剂（60s起效），快速实施插管，缩短患者意识消失到建立安全气道的时间，防止反流误吸的发生。
其适应证包括：
（1）预计插管不困难，但存在胃内容物反流误吸的风险（饱胃、肠梗阻、胃食管反流、病态肥胖、糖尿病性胃轻瘫）；
（2）预计面罩通气困难但插管不困难（无牙，有胡子）。
目前，RSI争议主要集中在以下几点：
（1）诱导药物的选择；
（2）是否做环状软骨加压；
（3）在环状软骨加压期间是否做正压通气；
（4）直接喉镜和可视喉镜的选择。
针对上述问题，相关指南建议如下：
（1）非困难气道、急诊饱胃患者，推荐使用RSI；
（2）诱导时，推荐使用丙泊酚，危重患者可使用依托咪酯；
（3）静脉推注罗库溴铵0.9mg/kg或琥珀胆碱1mg/kg，在没有舒更葡糖钠的情况下，对于可疑困难气道患者仍推荐使用琥珀胆碱；
（4）继续应用环状软骨加压，防止反流误吸；
（5）对饱胃年轻患者RSI时，无需手动通气；对老年、儿童和危重患者，可行正压通气，防止低氧血症的发生；
（6）在面罩通气困难和喉罩置入困难时，可解除环状软骨加压；
（7）推荐首选视频喉镜插管，可提高第一次插管的成功率。
07
经鼻湿化快速充气通气（THRIVE）技术
气道管理最重要的是维持患者氧合，从诱导开始到建立气道称为“无呼吸窗口期”，即从患者意识消失、给予肌松剂后到建立安全气道给予机械通气，期间患者无自主呼吸，也不能给予机械通气，而安全“无呼吸窗口期”是指整个过程血氧饱和度90%。
延长安全的“无呼吸窗口期”，对于建立气道至关重要，而预充氧和无呼吸氧合是延长安全的“无呼吸窗口期”的关键。年Anaesthesia杂志上发表的一篇文献综述纳入了25例在—年做下咽部和喉气管手术的患者，研究发现应用THRIVE技术，有利于延长呼吸暂停时间，在平均呼吸暂停时间为17min的情况下（最长呼吸暂停时间为65min），没有一例患者的血氧饱和度90%，且没有发生二氧化碳中毒等情况。
THRIVE技术实际上是一种应用于窒息患者的经鼻高流量氧疗技术，通过鼻导管向呼吸暂停的患者，高流速输送加温、加湿的纯氧以延长安全呼吸暂停时间，为操作者建立安全气道提供了更加充足的时间。其主要机制是：
（1）持续呼吸末正压效应；
（2）无呼吸氧合；
（3）声门上涡流与强湍流；
（4）心脏振动。
THRIVE技术作为一种新型的无创通气技术受到高度
