目的
比较可视喉镜及传统普通喉镜应用于下颌骨骨折患者中的差异。材料与方法
本研究为临床随机对照试验。研究样本来医院从年9月1日至年9月30日所收治的口腔颌面外科患者。收纳标准为双侧下颌骨骨折（包括下颌角骨折、髁突骨折）并接受切开复位内固定手术的患者。排除标准为颈椎损伤，II类错颌畸形，口周缺损，上下颌骨前部牙齿缺损，先天或后天缺齿患者。为排除严重的骨性错颌，研究者要求患者提供创伤前的正侧位照片。每一位患者均为收入口腔颌面外科病房后再行手术，因此没有遇到紧急插管情况。患者术前一天由两位麻醉医师共同访视并纳入插管方案（可视喉或普通喉镜），由麻醉医师评估需要纤支镜插管的患者排除在外。本研究患者均记录牙齿折裂（切牙）情况，并测量最大张口度（用直尺测量清醒患者上颌前牙切缘与下颌牙齿最大开口之间的距离）。所有患者由电脑随机分为两组，第一组患者使用传统普通喉镜，第二组使用可视喉镜。所有患者诱导前均使用芬太尼2ug/kg,咪唑安定1-2mg,诱导时使用硫喷妥钠5mg/kg,顺式阿曲库铵0.2mg/kg，所有患者诱导前均予以吸纯氧三分钟充分去氮。插管时间是指开始放置喉镜到气管导管插入气管的时间。所有患者均为经鼻气管插管，过程中使用持管钳。通过双侧胸部听诊及胸廓起伏确定插管位置正确，同时所有患者均使用呼气末二氧化碳监测。记录第一次尝试插管成功的患者例数，第一次尝试插管成功定义为首次插管成功。如果插管过程中病人的血氧饱和度降低到90%以下，操作停止，患者继续予以面罩给氧，并认为是插管失败。使用可视喉镜（VL）还是普通喉镜（ML）为该研究的预测因素，年龄、性别、最大张口度及切牙折裂作为该研究所记录的变量，插管时间及首次插管成功率为该研究所记录的结果。所有患者插管均由两个麻醉医生完成操作。本研究采用SPSS（版本21）统计软件进行分析。两组病人的插管时间，最大张口度，年龄比较采用独立t检验进行分析，P0.05被认为有统计学差异。卡方检验用于比较两组病人的首次插管成功的例数和性别。结果
共有78名患者被纳入研究，第一组共40人，第二组共38人，两组病人在研究中均未出现低氧血症。平均年龄第一组为29.02±7.75岁，第二组为28.79±8.01岁。两组平均年龄无统计学差异（P=0.89)。第一组由31名男性和9名女性组成，第二组由29名男性和9名女性组成，两组在性别方面也无统计学差异（P=0.56)。第一组的平均最大张口度（MMO）是24.68±4.27mm,第二组的平均最大张口度（MMO）是24.76±3.45mm,两组之间无显著的统计学差异（P=0.92)（见表1）。第一组中有8名患者出现切牙折裂，第二组中有9名患者出现切牙折裂，两组无统计学差异（P=0.45）。平均插管时间：第一组为33.02±9.68秒，第二组为39.16±7.40秒，组间比较存在统计学差异（P=0.)。首次插管成功：第一组为24例，第二组为31例；首次插管失败：第一组为16例，第二组为7例，两组首次插管成功和失败的例数均存在统计学差异（P=0.03，见表2）。该研究将插管成功的患者分为A组，失败的患者分成B组。表3展示A组和B组两组年龄，最大张口度，插管时间之间对比，两组的最大张口度在统计学上存在明显差异（P=0.)。讨论：
气管插管是麻醉医师日常基本工作。传统的直接喉镜是从年开始广泛使用的。普通喉镜有一个大约15度的弯曲弧度，但是碰到一些咽喉结构有畸形的病人，普通喉镜的视野往往会出现问题。此时，可视喉镜就会发挥它的优势。下颌骨骨折的病人往往有张口受限，解剖结构畸形等问题。双侧下颌骨骨折插管可能更加困难，由于下颌骨左右两侧下颌角受颞肌和翼状肌牵引，产生向上的位移，而下颌骨中间段受舌骨上肌群及下颌舌骨肌群牵拉，产生向下位移，最终，整个下颌骨产生了向后和向上移动，从而导致了插管困难。另外，髁突的骨折和错位也会进一步限制下颌骨的运动。会厌暴露受限是导致插管困难或插管失败的最重要因素，可视喉镜提供了更加清晰的声门暴露视野，使口、咽、喉三条轴线更好的重合。该研究排除了面部开放性外伤和口周撕裂伤患者，以防止插管期间出血以及对患者最大张口度的影响。即使使用可视喉镜，出血也会严重影响插管视野。此外，该研究的目的在于评估双侧下颌骨骨折患者的气管插管成功率，由于重度II类骨性错颌和下颌骨后移的作用可能产生叠加，导致插管困难，因此重度II类骨性错颌患者被排除。在该研究得出使用可视喉镜插管时间要长于普通喉镜，说明可视喉镜是可以应用于下颌骨骨折这类病人插管的，但是针对急诊抢救病人的使用，可视喉镜是存在争议的，因为插管时间偏长的问题，可能会延误抢救时机。插管失败组里最大张口度明显要小于插管成功组，可见最大张口度可以作为评估插管困难的一个重要预测因素。既往有很多研究都报道了张口受限是困难插管的一个重要因素。不过Shiga等人认为张口度大小不是预测插管成功于否的因素，插管成功率还与操作者的临床业务水平有关。因为大部分麻醉医生平时都是用普通喉镜，可视喉镜用的都很少。platts-Mills等人报道使用可视喉镜比普通喉镜插管花费的时间更多。不过Hodd等人报道使用可视喉镜插管更快，所需时间更短。该研究还得出使用可视喉镜的首次插管成功率高于普通喉镜。platts-Mills等人的研究表明，使用可视喉镜和普通喉镜插管成功率没有区别。Mosier等人研究在重症监护室进行气管插管，可视喉镜成功率更高。Lakticova等人的研究表明，紧急气管插管使用可视喉镜可以明显降低气管导管误入食道的概率。由于传统的普通喉镜是气管插管的标准装置，可视喉镜还需要证明在急诊插管使用方面的优势。在该研究中，使用可视喉镜的组别插插管时间比传统的普通喉镜长。但是，该研究中所有病人并没有进行紧急插管。Lambert等人却曾经报道，在口腔和颌面外科急诊中，使用可视喉镜暴露声门的时间比使用传统普通喉镜明显缩短。在这项研究中，病人和麻醉医师都没有进行双盲处理，这是该研究的限制因素。其次，Mallampati试验在这项研究中没有被评估为一个可变因素，这是该研究的另一个限制因素。不过，Lee等人在一份综述中指出，单独使用Mallampati测试预测困难气道的准确性较低。最后，由于严重II类骨性错颌的患者被排除在研究范围之外，研究结果的普遍性可能受到限制。结论
综上所述，针对下颌骨骨折的手术患者使用可视喉镜可以明显提高首次气管插管的成功率，但所需时间可能会长于普通喉镜。点评
下颌骨骨折是颅颌面骨折中较为常见的类型。口腔颌面部外伤常伴有上、下颌骨骨折。由于骨折部位位于头面部，创伤后往往伴随张口受限，软组织肿胀，血液及分泌物阻碍视野，进一步导致这类患者伴有困难气道，为临床麻醉医生带来巨大挑战。根据笔者经验，开放性下颌骨骨折或者双侧下颌骨骨折的患者，由于疼痛及面部颞肌以及舌骨上肌等肌肉牵拉下颌骨，会导致患者无法张口或张口严重受限，加之血液及分泌物的影响，会为麻醉医生判断是否能进行快诱导插管带来极大的阻碍，因此行下颌骨骨折急诊手术的患者并没有纳入该项研究。对于行选择性双下颌骨骨折手术的患者，由于不存在急性上呼吸道梗阻，而患者口腔内软组织肿胀程度也已逐渐减轻，因此比较适合纳入该研究。传统喉镜作为全身麻醉气管插管的标准配置，已经广泛应用于临床，但随着可视化技术的日渐成熟，可视喉镜的使用已逐渐得到推广，并应用于各类手术麻醉中。该研究即是以双下颌骨骨折患者全身麻醉插管设备的选择为切入点，比较传统喉镜与可视喉镜应用于双下颌骨骨折患者后全麻插管的时间，插管的成功率以及相关变量对插管成功率的影响等等。从研究所得出的结果来看：对于双侧下颌骨骨折的患者，可视喉镜相较于普通喉镜，插管的成功率更高，然而可视喉镜平均的插管时间却更长。插管失败的患者张口度要明显小于插管成功患者。主要分析如下：首先，双侧下颌骨骨折患者的骨折部位受头面部肌肉的牵拉，会导致骨折端错位，张口受限以及口、咽、喉轴线成角，进而进一步导致普通喉镜置入口腔后，前端无法窥及声门。可视喉镜很好地弥补了传统喉镜视野受限的缺点，通过可视屏幕显示会厌及声门的结构，因此更便于麻醉医生进行操作插管，所以该研究的结果也说明可视喉镜应用于双侧下颌骨骨折患者插管上的优势。其次，可视喉镜与传统喉镜相比较，可视喉镜分显示屏及喉镜两部分。据笔者经验，大部分可视喉镜的镜片较传统镜片更宽更厚一些。有些品牌的可视喉镜镜片为60度弯曲角度，与传统金属镜片并不相同，因此，可视喉镜的使用熟练与否可能会直接影响到该研究中全麻气管插管的时间。正如Shiga等人的研究认为：插管成功率还与操作者的临床业务水平有关。因为大部分麻醉医生平时都是用普通喉镜，可视喉镜用的都很少，这可能是导致该研究结果中可视喉镜插管时间偏长的原因。最后，该研究结果证明，患者最大张口度可能成为插管成功与否的决定性因素，这一点也说明临床麻醉医生在全身麻醉诱导前必须充分患者的张口程度，以进一步预估插管困难。综合以上研究结果，我们认为，对于单侧或双侧下颌骨骨折的患者，在充分评估是否存在困难气道后，在麻醉医师熟练使用可视喉镜的前提下，可视喉镜应该是可供选择的更好的插管装置，而患者的张口度是否会影响可视喉镜的放置，或者对于其他类型的颌面部骨折（包括急诊手术），可视喉镜是否也会是更佳选择，则需要进一步的探索和研究。（编译：赵仲柏，审校：陈洁）原始文献：RezaTabrizi,MastanehDahi,etal.VideoLaryngoscopyorMacintoshLaryngoscopy:WhichOneIsMoreSuccessfulinPatientsWithBilateralMandibularFractures?JOralMaxillofacialSurg;76:-.
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