病例摘要
大家有什么问题可以一起探讨一下。
还有个病例也很有意思，看看大家怎么处理？
女性，28岁，喝农药自杀未遂，医院插管抢救一个月，3个月后因气管狭窄入院，当晚就因痰窒息昏迷。还伴有气管食管瘘。
这是在瘘口下最狭窄的地方，因为是瘢痕性狭窄，插管非常困难，经常通过瘘口进入食道。
部分精彩讨论摘录中国麻醉~气道讨论群大宝请教刘教授是隆突上移2cm,还是下移2cm，可能是上移吧？术中是否有用台上通气？谢谢！
刘继隆突切掉了，利用左右支气管壁重新建立新隆突，所以是下移了。因为单侧通气能维持血氧饱和度，所以就没有台上插管到右侧支气管通气。
大宝术前准备非常充分，导管经处理上移2cm是为了术后更容易对着右主支气管还用丝线结扎气囊，这样更方便手术。
医院～刘继?28号管术中呼吸参数如何设置?刘继肖祥和?根据气道压调整。刘继隆突成型术的气道管理技术：原发性气管隆突肿瘤较少见，继发于肺浸润气管隆突肿瘤发生较多。治疗方法包括手术治疗、放射治疗和纤支镜姑息治疗，其中仅手术切除治疗有治愈患者的可能，并获得长期存活。然而气管隆突手术麻醉难度大，技术要求高，并且该类患者因为肿瘤阻塞呼吸道常引起不同程度的呼吸困难及缺氧，病死率高。在手术过程中，麻醉医师不但需要控制气道，维持气体交换，还要与外科医生共用气道，隆突成形术的气道管理对于麻醉医师来说是一个很大的挑战。如何更好地建立气道，保障患者氧合，和提供良好的术野是麻醉管理的难点所在。
术前评估极其重要，麻醉医师应在术前详细询问患者的病史，了解患者平时是否运动，能否平卧，排痰是否困难；仔细研究患者术前胸部CT，以了解病变的范围，气道条件，以及肿瘤所在的具体部位；进行气管镜检查可以看到病变的范围，肿瘤的大小、阻塞程度，瘤体是否容易破碎、出血；还有其他诸如肺功能、心功能、血气分析等检查，来综合评估患者的麻醉风险。术前吸烟的患者应戒烟三周以上，积极控制肺部感染，加强呼吸功能的锻炼。麻醉医生应和手术医生密切沟通，熟悉主要的手术步骤以便于台上台下配合。除常规的麻醉前准备外，还应另备一套消毒的气管导管、延长管、螺纹管，及根据手术需要进行改制的双腔管，便于术中需要。
双腔管的改制原则一般是，选用隆突肿瘤偏向对侧的型号，比如肿瘤偏向隆突的左侧，我们就选用右侧的双腔管。双腔管的型号尽量选用偏细的，以便于留出空间，方便外科医生操作。
1、常规术前用药，患者进入手术室后，平卧，连接监护仪。开放外周静脉通路，进行常规补液。局部麻醉下，进行右侧颈内静脉穿刺，留置单腔或双腔导管；在手术对侧上肢进行桡动脉穿刺置管，持续监测患者的动脉血压。
2、进行全身麻醉时，应以患者常保持的体位进行诱导，根据病变的大小、部位和范围选择合适型号和种类的气管内导管，及特制的双腔管进行插管，一般情况下，肿瘤偏向隆突的哪侧，我们就选用对侧的双腔管。使用双腔管进行常规机械通气是最理想的通气方式。可以采用容量控制模式进行单肺通气，调节潮气量-ml，呼吸频率13-18次/分钟，吸呼比1:1.5，将气道阻力和呼气末二氧化碳控制在正常范围。
3、根据术者离断气管的不同方式，选择不同的退管方式。一般如果不是完全离断主气管，不用退管；如果需要完全离断主气管，需要先退管，先将气管导管退到主气道内，气管离断后由术者将一消毒的单腔钢丝导管插入健侧远端主支气管内，应避免插管过伸导致套囊堵塞一侧肺上叶开口，固定后通过延长管和消毒的螺纹管连接麻醉机进行机械通气。调整呼吸参数，包括潮气量、呼吸频率和吸呼比等，从而使呼气末二氧化碳维持在40mmHg左右。吻合气管时，允许3分钟以内的无通气时间，在此期间严密监测患者的各项生命体征。气管外侧壁吻合后，就可以在术者的引导下，将主气道内的双腔管轻柔地送入主支气管，随后继续通过双腔管维持机械通气，继续进行气管内侧壁的吻合。在此过程中通过全凭静脉来维持麻醉深度，保持麻醉平稳，注意防止血液返流到健侧肺。
4、加强术中监护，注意输液的量和速度，注意晶体和胶体的比例，维持血流动力学平稳。通过有创动脉压、中心静脉压即时监测患者的血流动力学变化，此外，还要注意呼气末二氧化碳、血气、脉搏氧饱和度和气道峰压的变化。对于单肺通气时脉搏氧饱和度降低（低于90%），调整呼吸参数无效后，可先阻断术侧肺动脉干，以减少分流；或通过术侧开放双腔管管腔吹入低浓度氧气，提高脉搏氧饱和度；若氧饱和度仍不能维持，则可行间歇双肺通气。
5、由于患者气管部分切除而缩短，因此术终必须保持头屈位，以减轻气管缝合处张力。严格掌握拔管指征，在整个麻醉苏醒阶段要保持平稳，减少吸痰刺激，避免患者呛咳和躁动，及颈部后伸动作。
术毕可能需要更换单腔气管内导管进行机械辅助通气，可以采用咪唑安定或丙泊酚进行清醒镇静，使患者更加舒适并且耐受气管内导管。应注意使患者始终保持身体平卧，头部前屈，以防止颈部过伸造成气管断段吻合口断裂。更换气管内导管时，动作要轻柔，防止气管内导管对吻合口的损伤。整个麻醉过程要平稳，尤其是患者苏醒阶段要尽量避免呛咳。应及时清除气管内分泌物，但是动作要轻柔，减少对吻合口的损伤和刺激。
大宝这个狭窄处与隆突还有距离吗？
刘继还有5cm。
肖祥和手术时间?
医院～刘继?。刘继2小时30分。
大宝医院～刘继?狭窄的病例诱导作了哪些特殊准备？诱导是面罩给氧有困难吧？刘继已经昏迷了，我们是床旁插管抢救。用下面这个插的
李淑虹医院～刘继?：气管导管引导管是自制的吗？前面橡皮头是实心还是空心？两者怎样紧密衔接？请赐教，谢谢！刘继海边彩虹(李淑虹）?是自制的，前面是空心的，可以通过导引钢丝，?是拿介入科放气管支架的导芯改装的。大宝这么急症手术还能用上这么特殊的装备！太棒了。
刘继医院有全国最大的胸外科，结核科，瘢痕性狭窄的病人很多，所以就做了一些备着。
程庆好医院～刘继?刘老师好，没太看明白。那个小手指示的是食道吧？气道好窄啊！刘继对的，指的是狭窄的气管。
陈佳瑶大概多宽？
程庆好有点像内镜下放气道内支架。
刘继佳瑶?小于0.5cm。医院～刘继?插入多大气管导管？程庆好刘老师好，这种病人一般都肺部感染很厉害，不知道你们的气道压多少？术后呼吸机治疗有什么经验，预后如何？
刘继肖祥和?5.5。陈佳瑶医院～刘继?最窄处距离隆突的距离多少？刘继5cm。
陈佳瑶5.5号的管能通过狭窄处？长度够么？
刘继佳瑶?够了程庆好做的端端吻合？
医院～刘继?大宝这个既要通过狭窄部，还不能误入食道（气管有漏）
肖祥和因为是瘢痕性狭窄，插管非常困难，经常通过瘘口进入食道------这种特殊装置意义？请刘老师详解。
程庆好我们也有很多类似的患者，内科医生放个支架一般就完活。少数能长上，多数肿瘤晚期一两个月就结束了。
程庆好医院～刘继?刘老师好，你们是怎么诱导的呢？让我们学习吧？通气压力大了小了都觉得不合适刘继程庆好-医院?人已经昏迷了，我们是床旁抢救插管。没有昏迷的都清醒插管大宝医院～刘继?导管导芯相互引导，相互加强？程庆好:那插完管后气管镜定位没？
刘继要定位的。
大宝5.5过不了狭窄处可能，但还能继续通气。
陈佳瑶医院～刘继?一直有个问题，气道狭窄如果是肿瘤压迫导致，诱导后可能无法通气，如果是瘢痕狭窄麻醉诱导导致气道塌陷的几率大么？程庆好是两个漏口吗？狭窄位于漏口下段？刘老师好！
刘继佳瑶?瘢痕性狭窄不会塌陷。陈佳瑶医院～刘继?那么是否可以理解为，瘢痕狭窄患者可以常规诱导？刘继程庆好-医院?一个2cm瘘口，在狭窄上方。刘继佳瑶?要看狭窄的程度，你有把握控制气道吗？陈佳瑶～中国麻醉平台当然没有。
程庆好陈佳瑶～中国麻醉平台?我觉得瘢痕患者一般是可以常规诱导，也有特别窄的，两三毫米宽的会塌的很厉害，需要高气道压通气。程庆好其实内科治疗狭窄一般5mm以上就不需要球囊扩张，单纯冷冻就行。
肖祥和这套新的装置在插管同时配合支气管镜完成？
医院～刘继。陈佳瑶我不理解的是，如果不会塌陷，诱导完以后气道应该和睡眠时一样，如果患者入睡没有问题，没有口咽部阻塞的前提下就可以通气，只是通气阻力大些。
陈佳瑶～中国麻醉平台程庆好-医院?谢谢～真是遇到了也不敢打掉呼吸。刘继肖祥和?插完管拔出导芯，再看纤支镜。刘继佳瑶?瘢痕性狭窄，我们做全麻气管镜治疗都是下喉罩就可以了。医院～刘继?嗯，多谢刘教授！天高云淡医院～刘继?医院，佩服！医院外科、麻醉都很难做得来，尤其是气管导管改制，即便想到了，没有经验积累也难有底气，多谢刘教授分享！陈佳瑶医院～刘继?隆突切除术，如果用喷射通气会不会更好？程庆好刘老师，我想问下这种手术远期效果如何？谢谢。我总觉得这种病人，指气管食管瘘的一般就三两个月。
刘继佳瑶?会播散的。陈佳瑶嗯，有道理！
刘继程庆好-医院?这个是良性的狭窄，插管引起的瘘积羽沉舟医院～刘继?刘老师，您好！1、贵院清醒插管这么多，请刘老师分享一下贵院清醒插管具体的操作流程？2、如何降低该类患者拔管时的不舒适（万一躁动）问题，怎么预防？谢谢。刘继这么深部的手术，血很容易就流进气管了
佳瑶?。刘继邹中杰...永嘉?局麻加制动。陈佳瑶改制的插管比带硬导丝的插管优势体现在哪里？
刘继一般都是很狭窄的病人才考虑清醒插管。
刘继佳瑶?硬导芯会损伤气管。陈佳瑶很狭窄的如何控制插管深度？
刘继听呼吸音。
陈佳瑶～中国麻醉平台不是每例都能过狭窄处吧？
刘继不通过就没救了。
陈佳瑶～中国麻醉平台刘教授，能传授下您双腔管插管技术吧，听说是十分高超的。
刘继佳瑶?这个很复杂，插管都会，主要是要分辨术中出现情况的原因。陈佳瑶插错了方向再改有什么窍门么？
刘继有的，头偏向对侧，同时向对侧推喉结。
陈佳瑶～中国麻醉平台:你是指如果左侧插了右侧，把头偏向右侧，再向右侧推喉结？
醉仙人佳瑶?，你可以试试。陈佳瑶～中国麻醉平台谢谢刘教授，受益匪浅。
肖祥和刘教授您辛苦了！感谢刘教授的精彩病例分享，感谢各位老师的积极发言，受益匪浅，期待您们能把您们那些高深的理论和精湛的技术毫不保留的传授给我们这些麻醉基层医生，在您们的教导下我们会为更多的患者的安全保驾护航。
中国麻醉~围术期病例讨论群郑达明是否可以考虑支气管堵塞器？双腔管是不是会把隆突肿物搞破了？
刘继郑达明?这个不考虑，隆突切开后，通气受影响，还可能播散。有这个可能，所以我们选用28的管子，在纤支镜引导下定位。
醉醒梦思看发的图是用手术丝线把气囊缠上一些吗？从来没有做过这样手术的麻醉，真真的好好学习一下了。
刘继对的，还有一个病例，女性，28岁，喝农药自杀未遂，医院插管抢救一个月，3个月后因气管狭窄入院，当晚就因痰窒息昏迷。在瘘口最狭窄的地方，因为是瘢痕性狭窄，插管非常困难，经常通过瘘口进入食道，不知道大家看的懂吗？这是自己做的专门对付瘢痕性狭窄的。
wen刘继?：一般在手术操作时，这个部位的操作很容易漏气的。对通气没影响么？国内的双枪管的大小跟国外号码有区别么？一般男性cm,我们选择39号，比较小的女性选择35号。这个size是28号。相当于多少号呢？出血多么？冉德伟请问28号导管是成人双腔吗？我们常用的是35、37、39号，28号没用过。
刘继通气影响不大，出血ml。
冉德伟是的，医院还有32，28。冉德伟请问术后更换了挡腔管，那么单腔管得几天拔管呢，是不是得带管几天，不能早拔，是不？管插错了方向，窍门是？比如插左管但是进右侧了，这是我们将患者头偏向左侧，喉结推向左侧吗？
刘继术后直接拔管，不用带。
醉醒梦思刘继?是不是有一定的硬度，又由于材质是橡胶的又不会太尖锐不会弄破气管又可以通过狭窄。刘继WenChen?对的，当时做的是气管狭窄切除吻合，食道瘘修补，气管狭窄下段气管膜部修补，气管成型术。刘继它是软的，能挤开肿瘤，而不是创伤肿瘤。
醉醒梦思冉德伟还是得纤支镜引导下倒下管子更把握。中国麻醉~临床病例讨论群魏铁钢插管过程中，瘤体出血的应急预案是什么？
刘继魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?尽快插入左侧支气管，打好套囊，维持左侧通气就可以了。爱蹦的兔子插左侧支气管后，应及时调节通气量和压力。先插单腔，术中换管，一次过不去，还危险。
刘继橡皮头软的有气管肿物的话不会损伤，引导插管通过肿物。不通过肿瘤的话，万一出血，气道梗阻就非常被动。
爱蹦的兔子肿瘤组织脱落有窒息的可能，无法挽救。
刘继爱蹦的小兔子?这么细的管子不会捅下来的，你看肿瘤的基底有多宽。而且前面是软的橡皮头不大会损伤的，气管的膜部伸缩性很好，很容易通过的。（整理：肖祥和师瑾张爱东）
9月29日中国麻醉百家讲坛
王天龙教授
《中国老年人围术期麻醉管理指导意见》解读
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