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案例类型
（心内科协商处理案例）
●本案例医疗技术损害责任：
1.诊断过失损害责任
2.治疗过失损害责任
●本案例医疗伦理损害责任：
1.违反管理规范损害责任
2.违反咨询告知损害责任
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案例概述
患者，女，年生。年12月8日，患者因"胸痛2天余"在外院予氯吡格雷+拜阿司匹林片各0.3g治疗后急诊转入A医院（医方）。既往有高血压病病史10年，2型糖尿病病史6～7年。辅助检查∶12月8日外院心电图∶下壁心肌梗死，肌钙蛋白I∶7.06ug/L，CKU/L，LDHU/L。入院诊断∶冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死，高血压病2级极高危组，2型糖尿病。入院后医方予抗血小板、抗凝、调脂降压、控制血糖、改善循环等处理。常规心电图∶窦性心律、ⅡⅢaVF异常Q波伴损伤型ST段变化提示急性下壁心肌梗死。12月10日，患者胸闷胸痛症状缓解。心脏彩超∶左房偏大，左室下壁收缩活动减弱（LVEF∶54%），主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，根据三尖瓣反流估测肺动脉收缩压约36mmHg。大便隐血++，尿糖++++，葡萄糖14.43mmol/L。建议患者控制饮食，必要时加用降糖药物;大便隐血阳性考虑心梗后应激性消化道出血，予抑酸治疗。补充诊断;消化道出血。12月10日17时44分经患者同意在DSA室行经皮冠状动脉介入治疗。冠脉造影结果显示∶左主干未见明显异常，前降支近中段两处50%局限性狭窄，血流TIMI3级，回旋支远端可见约85%狭窄，血流TIMI3级，右冠远端可见长段夹层，血流TIMI3级。行右冠介入治疗，右冠远端夹层处可见两处破口，见部分血栓，病变处植入3.0mm×30mmMedtronic支架1枚，重复造影提示原狭窄病变消失，血流TIMl3级，复查OCT示支架贴壁良好，18时27分手术结束。术后患者无明显不适，加压包扎伤口后返病房。术后予心电、血压监护、I级护理、抗凝、抗血小板、保护胃黏膜，调脂等处理同时制动右上肢，注意观察伤口出血。19时20分，患者突发神志不清伴肢体抽搐，出汗，心电监护示逸搏心率约55次/min，血压测不出，立即予持续体外心肺复苏、气管插管皮囊辅助通气及阿托品针、肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、碳酸氢钠治疗，患者对抢救治疗无明显反应，血压持续不升，神志不清，持续体外心脏按压状态逸搏心率40～55次/min。急诊心包彩超示心包腔积液，心包腔内可见稀疏样回声，心包腔大量积液，予心包穿刺抽出不凝血液，考虑心脏破裂致急性心包填塞。持续予以心肺复苏近1小时40分钟，抢救无效宣告死亡。死亡诊断∶冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死，高血压病2级极高危组，2型糖尿病，消化道出血。
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争议要点
1.患方陈述
医方年12月8日19时40分所做的心电图操作方式错误，并将错误的检查结果作为诊疗依据。
手术时机过早且术前未告知术后有"心脏破裂"的风险，未尽到危险告知义务。
患者系术中放置支架导致冠状动脉穿孔引起心包填塞死亡，并非死于心脏破裂。
术后患者病情危急时，医方未及时做急诊心包彩超，以致错过最佳抢救时机，医方应承担全部责任。
2.医方陈述
医方术前诊断正确，手术方案符合诊疗常规;术后抢救及时，医方不存在过错。患者最终死亡考虑为急性心肌梗死后心脏破裂。与医方的诊疗行为没有因果关系，故不承担责任。
鉴定意见
本次鉴定受×市×区人民法院委托，×省医学会医学鉴定办公室根据《×省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》有关规定和相关程序，于年12月5日做出鉴定结论∶
A医院在对该患者的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任。
专家评价
★根据患者入院时的主诉、查体及辅助检查，A医院诊断"冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死，高血压病2级极高危组，2型糖尿病"明确。行"冠状动脉介人治疗"手术指征明确。根据造影图像及病历记载，术中操作未见违规。
本案例A医院对患者一份心电图操作中将导联接反;病历书写欠规范;入院知情书中未提及患者出现心脏破裂的风险，告知欠充分，A医院存在过错。以上过错未影响医方对疾病的诊断及治疗，与患者死亡无关。术后患者突发神志不清等症状时，A医院未能在短时间内明确心包填塞的原因，对抢救有一定的影响，A医院存在过错，该过错与患者死亡存在一定因果关系。
本案例因未行尸检，患者发生心脏破裂或冠状动脉破裂难以明确。但根据心电图显示缓慢逸搏心率、无血压等，专家分析认为心脏破裂可能性大，冠状动脉破裂的依据不足。患者基础疾病急性心肌梗死致心脏破裂引起心包填塞死亡的可能性大。故鉴定组综合认定，A医院承担轻微责任。
防范要点
本案例存在四项医疗损害责任∶一是医疗技术损害责任中的"诊断过失损害责任"和"治疗过失损害责任"，二是医疗伦理损害责任中的"违反资讯告知损害责任"和"违反管理规范损害责任"，具体防范要点如下。
（1）医疗器械检查是辅助临床医生诊断的重要帮手。因此，在检查过程中要十分认真与仔细，核对患者的各个人信息、检查部位、导线联接口和导联连接（心电图）等是否正确，发现问题马上纠正。本案例中，医方对患者一份心电图操作中将导联接反，虽与其后的心脏破裂并发症无关，仍是不该发生的错误。急性心肌梗死后心脏破裂，心包填塞是心肌梗死并不少见等并发症，本案心肌梗死后第四天，心肌炎症明显是心脏破裂等高峰时段，在该阶段行PCI无获益证据，有增加心脏破裂发生率可能，除非仍有胸痛等缺血证据或出现完全性房室传导阻滞等致命性心律失常和心源性休克等危及生命情况，否则手术应当慎重。患者罪犯血管（右冠脉TIMI血流ⅡI级，胸痛已缓解，是否需要立即支架有待商榷。
（2）心包填塞是心肌梗死和PCI常见并发症之一，术后应当严密观察，且出现患者出现烦躁、心包摩擦音、等情况应当考虑心包填塞可能，立即停用抗凝药物，床边B超检查，做好心包穿刺、引流等抢救准备，必要时心胸外科介入。本案患者PCI术后1小时左右突发神志不清伴肢体抽搐、出汗，逸搏心率约55次/min，血压测不出，应当考虑到心包填塞的可能，在心肺复苏的同时应立即床边超声检查，并呼唤心脏外科团队，尽力积极抢救，急性心肌梗死心脏破裂虽然抢救成功率极低，但也有偶见抢救成功的报告
（3）非急诊PCI造影-冠脉介入一次性实施，信息不对称，各种治疗方案获益与风险知情不充分，一定程度上损害患方的知情选择权，也不利于医生治疗方案的慎密思考和充分准备。
急性心肌梗死实施介入治疗是风险较高的手术，充分与患方沟通，详细分析手术的必要性、获益/风险、并发症的抢救措施、替代方案等。这些知情告知模板、内容和格式（PPT或视频等）必须是否符合法律和经得起伦理，告知过程有录音/或录像，充分保证患方权益。
（4）医院对患者重要器官（如心脏、颅脑等）进行有关手术时，应制订规范手术程序和操作细则，对可能出现的严重情况还应制订相应的抢救预案。对于急性心肌梗死等PCI治疗、医院要有诊治规范和抢救预案，不断学习、检查制度落实、执行。
心血管内科开展介入治疗的科室建议常规配置床边超声等设施，有利于心包填塞等并发症的及时诊断、处理。
本案例心包填塞死亡，心包填塞的原因尚不明确，应尽一切可能和通过多种途径争取及时进行尸体解剖，探明确切原因，提高医学诊疗水平。
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