作者：长医院李慧芬
喉痉挛为上呼吸道梗阻，常发生于浅麻醉状态下以及拔出气管导管后，尤其常见于小儿上气道手术后，如扁桃腺切除术后发生率约为20%[1]。
据报道，在普通人群中围麻醉期喉痉挛的发生率为8.7/，而在小儿为17.4/，与成年人相比，小儿更易发生喉痉挛[2]。
一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛，口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛；浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性喉痉挛；对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。
笔者在使用可视喉罩时发生喉痉挛一例：患者为一例年轻妇科病历，考虑手术需求，采取无肌松、全凭静脉麻醉，置入可视喉罩后声门显露充分、呼吸控制满意。在未给予肌松的情况下，通过可视喉罩直视下置入适当气管导管，过程触碰声带两次，插入气管导管顺利。完成简短手术操作后，拔出气管导管的瞬间发生了喉痉挛，如下图所示。立即在可视喉罩下给予加压给氧，同时加深麻醉，喉痉挛很快解除，停止静脉麻醉药、自主呼吸恢复后拔除可视喉罩，患者恢复良好，未有不适。全过程未使用肌松药。
可视喉罩引导下的气管插管，患者发生喉痉挛
可视喉罩下，观察到清晰的声门暴露
可视喉罩引导下，置入气管导管
拔出气管导管后声门紧闭
紧急处理
声门渐渐打开
声门完全打开
喉痉挛的发生机制：
喉痉挛是喉上神经感受刺激介导，导致喉部肌肉强有力的收缩，声门肌痉挛所致真声带或真、假声带反射性关闭，即使在喉上神经介导的感受刺激解除，强烈的声门关闭反射仍持续。
喉痉挛发生的诱因：
一、吸入麻醉气体、异物、咽部分泌物；
二、气管内导管对喉部声门、声门上组织的刺激；
三、已经证实，许多因素均可增加围麻醉期喉痉挛发生的风险，这些因素包括与患者、手术和麻醉有关的3个方面。
患者
相关的危险因素
1.年龄——低龄是导致围麻醉期喉痉挛发生的最重要危险因素之一。
①在一项包括成年人和小儿患者的大规模研究中，围麻醉期喉痉挛在0~9岁小儿的发生率为1.7％，而年龄较大小儿和成年人的发生率仅为0.9%，并且学龄前小儿的发生率最高(2％)[3]。
②在包括喉痉挛在内的围麻醉期呼吸道不良事件的研究中，与年龄较大的小儿比较，呼吸道不良事件的总发生率和喉痉挛的发生率在0~1岁的婴儿均较高，年龄每增长1岁，围麻醉期不良呼吸道事件(特别是喉痉挛)的发生风险降低8％～11%。
2.上呼吸道感染——呼吸道感染可使围麻醉期喉痉挛的发生风险增加2倍～5倍。
①vonUngern-Sternberg[4]等证实，在手术当天或在两周内出现感冒症状可明显增加围麻醉期喉痉挛发生的风险；
②因此，对于体温超过38℃、伴有黏液脓性呼吸道分泌物或下呼吸道症状(例如喘鸣和咳痰)的择期手术小儿，手术常常需要延期实施。
手术
相关的危险因素
①喉痉挛发生率最高的是咽喉部操作和手术。据报道，扁桃体切除术小儿气管拔管后的喉痉挛发生率高于20％，甚至可高达26.5%；
②与择期手术相比，急诊手术伴有更高的喉痉挛发生风险。
麻醉
相关的危险因素
①麻醉深度不足是导致喉痉挛的主要原因之一；
②在浅麻醉期间，对喉上神经支配区的任何刺激均可导致喉痉挛的发生；
③在麻醉中，导致反射性喉反应的常见诱发因子是分泌物、血液、口咽通气道和吸痰管的插入、喉镜显露等。
对此病例的分析：
1、引导气管插管时，气管导管反复刺激杓状软骨后联合，导致声门周围组织的应激反应，进而气道处于高反应性；
2、插管时，患者的麻醉深度不够；
3、拔管时，在浅麻醉状态下拔管且拔管迅速；
4、浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性喉痉挛；
5、对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。
喉痉挛的治疗：
一、呼吸道操作
寻求帮助；面罩给予纯氧正压通气；使用Larson手法，即按压位于下颌角和乳突之间的喉痉挛切迹。
二、药理学治疗药物
1、静脉给予利多卡因1-1.5mg/kg，削弱刺激效应和喉上神经敏感性；
2、丙泊酚：如严重喉痉挛引起声门完全关闭，面罩加压给氧往往无效，此时应使用丙泊酚或其他静脉药加深麻醉，这样可以削弱刺激效应和喉上神经活性中止喉痉挛发生；
3、肌肉松弛药：如喉痉挛持续存在并出现低氧，需使用快速起效的肌肉松弛药物如琥珀酰胆碱0.25-0.5mg/kg，来松弛喉部肌肉，使喉部肌肉松弛获得呼吸控制。
此例病例给予上述处理后迅速喉痉挛缓解。
应用可视喉罩在处理喉痉挛患者的优势：
1.可视喉罩置于声门上行通气管理，对迷走神经及其分支喉上神经刺激极小，不易引发声门周围组织的应激反应，保证声门上气道通畅；
2.可视喉罩置入后，声门部及其周围组织在镜下清晰可见，可实时监测声门部变化情况，及时获知患者气道改善状况，此例病例也充分证实；
3.可视监测下，可及时发现并处理分泌物等问题，减少并消除诱因；
4.可视监测下，亦可为后续气管导管的置入及拔出提供全程实时影像支持及指引，实现安全、高效操作；
5.可视监测下，可随时保存即时影像资料，以备后续诊疗参考。
参考文献：
WangF.Applicationoflaryngealmaskairwayinchildrenwithdifficultairway[J].JournalofClinicalAnesthesiology,,25(6):-.
ChenY,LiangQQ.ModernPediatricAnesthesiology[M].Beijing:PeoplesMedicalPublishingHouse,,-.
YuEY,ZhaoJ,TongYR.Researchprogressofextubationtimeduringpediatricgeneralanesthesia[J].JClinPedSur,,15(5):-.DOI:10./j.issn.-..05..
ChenY,WuLL,XuXz.Minimumalveolarconcentrationofsevofluraneforlaryngealmaskairwayremovalinanesthetizedchildrenundertopicalanesthesiaoflidocaine[J].ChineseJournalforClinicians,,44(3):44-46.DOI:10./j.issn.-..03..
作者丨长医院李慧芬
采编丨马京高能梅鑫
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