手术设计
患者取直立位，先标记出正中线、胸乳距、锁骨中线，轻推乳房向内侧，沿乳房下皱襞锁骨中线向上延伸，标出乳房去除皮肤外侧线，轻推乳房向外侧，标出乳房去除皮肤内侧线。在乳房下皱襞上2～8cm处弧形连接两线，较Lejour法设计2～5cm稍作改进，以便减小直线瘢痕的形成。托起乳房从乳房下皱襞中点到乳房表面中线的体表投影，作为新建乳头的位置，可根据身高较正常人适当下移1～2cm，新胸乳距一般为18～20cm。于新建乳头上2cm弧形设计新乳晕周径，长14～16cm。较Lejour法12～14cm稍作调整，便于新乳晕塑形及减少新乳晕缝合张力。这样通过适当下移新乳头位置及尽量抬高新乳房下皱襞，使得新乳头至新乳房下皱襞距离尽量控制在8～12cm，有利于缩短术后垂直瘢痕，得到较好的乳房外形。对于乳房下垂严重的患者，SN-N线超过30cm，有可能在乳房下皱襞处增加横切口，以减少该处松弛皮肤堆积。
手术操作
采用气管插管全身麻醉或者高位硬膜外麻醉。首先于乳房浅筋膜层及乳房基底灌注肿胀液，一侧约ml，乳房基底部用纱布绷带加压环绕上止血带，以利于术中分离及减少出血。按设计线切开皮肤，在画线范围内完整去除表皮保留真皮，以保证乳头、乳晕的供血。从乳房表面剥离下部乳腺组织至原乳房下皱襞，剥离新乳房下皱襞处时须注意尽量削薄皮下脂肪层，仅保留真皮下血管网，使得术后新乳房下皱襞处不出现臃肿“猫耳”。待乳房表面分离结束后，从胸大肌表面完全游离乳房基底。对于伴有乳房肥大的患者，主要切除乳房下部及基底的乳腺及脂肪组织，乳腺内固定必须牢靠，用7号线将乳腺组织固定于第2肋骨水平，乳头、乳晕瓣向上移位，同时缩窄乳房基底径。放置负压引流管应位于乳房下皱襞术区处，以利于术后乳房下皱襞的成形。皮肤缝合前，乳腺已自我塑形，不靠皮肤组织塑形，皮肤在无张力下缝合，以减小术后乳房瘢痕的形成。缝合时按术前设计新建乳房下皱襞，加压包扎。术后予以常规抗炎、止血处理。术后2～3d根据负压引流量拔除引流管，5～7d拆除皮肤切口处辅助缝线，同时佩戴定制的弹性胸罩塑形。
我们自年以来，应用该法治疗巨乳症，积累了一定的经验，然后改进该术式应用于乳房肥大、下垂及其他形态不良。我们的体会主要是手术设计应尽量精确，切除内、外侧线之间皮肤组织尽量保守，以减轻术后乳房垂直瘢痕；对于重度下垂的患者，术前应尽量上移新乳房下皱襞，最大上移距离可到10cm；新乳晕周径需达到14～16cm，否则新乳晕塑形将会困难；乳腺内固定牢固，有利于术中乳房塑形；新乳晕缝合尽量采用荷包缝合法，以避免术后乳晕逐渐扩大；最后原乳房下皱襞处皮下脂肪应尽量削薄，否则乳房下皱襞处出现明显“猫耳”畸形。此外，应用本术式，必须认识清楚乳腺组织与乳房软组织为两个不同的概念，乳房形态矫正必须使乳腺组织与松弛皮肤软组织同时得到改善，乳腺组织塑形必须靠自身固定上提完成，不能依靠乳房皮肤软组织张力缝合固定。本术式最大优点在于，乳腺组织内固定非常牢靠，尤其在乳房下垂或乳房肥大不明显患者，通过乳腺组织内固定，乳房非常挺拔。乳房皮肤经覆盖在乳腺组织表面，切口缝合则无任何张力，术后瘢痕相对也不明显。同时本组出现3例乳头乳晕区域感觉减退，可能与乳房外侧剥离时损伤感觉神经有关系，这个在术中分离时应给予注意，在剥离外侧界限时应适当保守。
虽然乳房缩小术已经取得了很大进展，但各种方法仍存在缺陷，主要表现为切口瘢痕和塑形的效果上难以达到一致。今后乳房缩小整形术的研究将主要围绕以下3个方面展开：①乳房外观形态的改善。现有的乳房缩小术式在手术适应症掌握正确，术前精心设计和术中细心操作的情况下近期多数能取得较好的术后效果，但长期随访后出现的乳房再度下垂、外观不满意等问题还有待于进一步观察。②术后瘢痕的进一步淡化。术后瘢痕增生仍旧是影响乳房缩小整形术的主要因素之一。减少术后瘢痕仍将是今后较长时期内需要研究的首要问题，各种改良技术也将多数围绕其进行。③保持良好的乳头、乳晕感觉，尽可能保留年轻患者术后泌乳功能。乳头、乳晕处感觉的恢复也是当今女性对其术后效果评价最关心的问题之一。因此，能找到一种能同时满足上述条件的安全、有效的乳房缩小整形手术的方法还需要我们整形外科医师的继续努力。
田方文，陈光平赞赏
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