医院丁辉
医院刘玺诚
摘要以前报道气道狭窄病例不多，但随着支气管镜术和CT技术的发展，儿童气道狭窄确诊病例数逐年增多，儿童气道狭窄是难处理的临床情况，目前对于最优治疗方案没有达成共识。气管支气管内支架已经成功运用于成人，也可以尝试用于儿童的疾病救治中。但与成人相比，儿科不同的是多数狭窄为良性，所以在适应证上有争议。尽管气管支架还存在很多问题，但它仍是目前治疗气道狭窄安全、有效、简便的临床治疗新技术。
关键词：儿童，支气管镜，支架
概述气道狭窄是临床上的一种危重症，患儿可因呼吸困难、窒息而死亡。气道狭窄是指气道管腔内径不足正常气管的50%，局限性狭窄为狭窄段占气管总长的50%以下，超过50%者为长段狭窄。气道狭窄按照部位分为气道内狭窄（气管纤维性狭窄或闭锁，可有气管内隔膜形成；肿瘤等）及气道外部压迫造成狭窄（如气管软骨环发育不全或畸形；先天性心脏病扩大的心脏压迫）。
先天性气道狭窄的治疗可分为非手术治疗和手术治疗。手术治疗包括外科气道成型术和介入支气管镜术，外科手术分为单纯切除端端吻合术、补片扩大术、滑动气管成形术等方法，但外科手术后所致的肉芽组织增生常常是导致术后难以撤除呼吸机的原因之一，近年来治疗气道狭窄及气管瘘最为安全有效的介入支气管镜治疗是置入气管支架，它可立即解除气道阻塞，同时，随着覆膜支架的出现，气管瘘可以通过放置支架得到有效治疗。
支架的分类及选择（一）支架分类
目前临床上常用的支架包括非金属支架和金属支架两种，金属支架包括镍钛记忆合金支架及不锈钢支架，镍钛记忆合金支架（包括螺旋丝支架、Ultraflex支架和Wallstent支架3种），不锈钢支架（包括Palmaz支架和Gianturco-Z型支架两种）。在儿科，婴幼儿常用的金属支架还有血管支架及胆道支架。非金属支架包括塑料支架和硅酮支架两种。硅酮支架包括直筒型和Y型（Dynamic动力支架）。塑料支架包括被膜支架和裸支架。吉大一院儿童呼吸介入诊疗中心为一例喉软骨软化、气管及支气管软化患儿进行了硅酮支架置入术。术后患儿呼吸困难明显缓解，支气管镜检查支架定位良好，无明显肉芽增生。
Ultraflex支架是以镍钛记忆合金丝针织样编织的圆管，直径0.16-0.2mm。优点是具有质地较柔软，形状记忆功能，纵向顺应性好，能适应不规则的管腔，后期扩张力强。缺点是刚释放时支撑力较弱，肉芽组织可向气管腔内生长，易形成二次狭窄，再次手术的可能。
Palmaz球扩支架为开槽的不锈钢丝网管状支架，支架壁厚度极薄仅约0.15mm，采用闭环型设计。优点为径向支撑力强，扩张后紧贴气管壁，几乎不发生弹性回缩现象。Wallstent支架采用的不锈钢丝编织成的网管状结构，直径为0.mm，优点是良好的纵向柔顺。支架释放不超过80%总长时，可回收并调整位置后再次释放。缺点为不锈钢丝纤细，透视可视性差；径向扩张力较球扩式支架偏小，对某些外压严重的气管不易扩张，需借助球囊后扩张确保支架与气管壁贴壁；膨胀后明显短缩，有时定位困难。
药物洗脱支架包括三个部分：金属支架平台、聚合物载体和抗增殖药物。抗增殖药物主要包括雷帕霉素。雷帕霉素为天然大环内酯类抗生素，扩散入细胞后与FK蛋白结合，使血管平滑肌细胞内E2F的释放和转录停止、DNA和核糖体转录蛋白的合成减少，从而抑制平滑肌细胞的增殖。
在儿科，除了上述常规的气道支架，对于婴幼儿，国内外都做了有益的探索，宋文举等采用支气管镜引导下置入胆道支架缓解气道狭窄，国外也有使用经支气管镜球囊扩张后放置自膨式金属支架，成功为患儿解决气道狭窄，并取得很好的效果；医院医院许煊等采用成人血管支架行近百例儿童气道狭窄的支架置入术，术后改善通气，有效率在90%以上；医院孟晨等采用成人肾动脉支架治疗儿童气道狭窄，效果明显。
（二）支架的选择
支架的材质、形状、长度都决定了支架的性能，对于支架置入的治疗效果及并发症的预防有重要意义在于个体化的运用，所以术前应通过详细掌握气管狭窄的病因位置长度直径，结合患儿本身疾病情况确定支架的种类和规格。宜选用稍长于气道狭窄段，直径稍大于球囊扩张后狭窄段可达到的内径，以此减少支架移位。
①气道软化症患儿放置气道支架后易发生移位，可选用自膨胀式金属支架。②良性病变应尽可能选用非覆膜的金属网眼支架，最大限度的保存气道黏膜湿化和纤毛上皮的清除功能。③高度瘢痕狭窄或恶性肿瘤所致狭窄，特别是气管中下段和主支气管的狭窄，由于所需要的支撑力较大，宜选用金属支架；且宜选用稍长支架，以防止肿瘤生长过快迅速堵塞支架两端造成再狭窄。④良性上段气管狭窄或用于肿瘤放化疗术前准备的患儿，可使用硅酮支架暂时解除狭窄，其肉芽组织生成少，组织相容性较好，支架取出相对容易。⑤L形或Y形支架对于气管合并主支气管的狭窄疗效更佳。此外，临床发现单纯管状支架置入后易移位，因此宜选用稍长于气道狭窄段，直径稍大于球囊扩张后狭窄段可达到的内径，以减少支架在内腔的移位。
气管支架的置入一）气管支架应用的适应证与禁忌证
1、适应证
①先天性心脏病术前合并气道狭窄（如心脏或者大血管压迫气管）；先天性心脏病手术后撤机困难者；②先天性中重度气管支气管狭窄、软化，致通气功能障碍，造成反复呼吸道感染者；③感染所致的炎性狭窄，造成长期肺不张或者肺气肿者；④外科气管成形手术后造成吻合口狭窄者。
2、禁忌证
由于气管镜下支架置入术的有限开展，加之婴幼儿先天性气管发育异常（如气管软化），部分可随着患儿的生长发育症状缓解，是否需要或者何时需要气道支架置入值得探讨；其禁忌证也在探索中，相对禁忌证包括严重肺动脉高压、严重哮喘发作期间、出凝血障碍、肺脓肿及全身状况严重衰竭的患儿。绝对禁忌症经过治疗有些也可以放宽指征，主要有：①气道内大出血。②大气道狭窄同时合并远端小气道狭窄、阻塞，以及严重气胸、纵膈皮下气肿。③心肺功能严重损害不能耐受手术者。④声门及声门下狭窄，如病变上缘距声门小于1cm，支架置入后可导致声门水肿、失声及不能咳嗽、影响排痰，故不适宜放置支架。
（二）支架置入操作
1、术前准备：检查术前患儿应空腹（禁食、禁水6小时）。检查术前15-30分钟肌肉注射阿托品（0.03mg/kg），安定（0.1-0.3mg/kg）。监测患儿心电、呼吸、脉搏、有创血压、血氧饱和度及动脉血气，同时做好静脉通道及气管插管的准备。
2、麻醉方法：包括局部麻醉、基础麻醉+局部麻醉和静脉全身麻醉。“边麻边进法”进行局部麻醉。对于个别有智力、语言障碍，极力不合作，鼻咽部畸形的患儿应该采取全身麻醉。
3、支架置入：根据CT和气管镜的结果，选择合适支架（血管支架，胆道支架，肾动脉支架及硅酮支架等），支架经导入器送入气管镜，在气管镜直视下释放带囊支架，然后退出导入器，术中应尽量避免剧烈咳嗽和异常呼吸导致支架移位。术后应观察支架放置的位置，如果位置不适，适当进行调整，必要时需要重新置入。
4、术后处置：术中操作过程中若发生出血，可于支气管镜下予1∶肾上腺素经支气管镜注射到出血灶上，止血效果肯定，若出血量较多，静脉给予立止血后多可缓解。
支架置入的主要并发症及防治（1）气道支架移位：最常发生在术后1周，由于非金属支架与气道壁间的摩擦力小，剧烈咳嗽时易受气道壁挤压发生移位。建议置入支架第1、3、7天常规气管镜复查，发现移位及早调整。
（2）分泌物滯留：带膜支架易减弱气道的清除功能，影响气道纤毛运动，导致分泌物滯留，可用祛痰剂治疗，必要时使用支气管镜吸引清除黏稠分泌物。
（3）肉芽组织增生：由于金属支架组织相容性差，容易继发感染阻塞气道，造成气道再狭窄。常规术后半年内定期随访，一旦发现肉芽组织增生，及早干预。治疗主要采用腔内冷冻治疗或经高频电刀切除，减少肉芽组织增殖，必要时取出支架。
气管支架取出（1）气管支架取出指征：①气道支架置入常规随访2～3个月，内外狭窄因素解除，临床无呼吸困难表现及感染征象，血气分析示无肺通气、换气功能异常，CT及其三维气道重建显示气道通畅，取出后无再狭窄可能者；②气道支架移位变形，且经调整后不能复位者；③气道内肉芽组织增生，经处理后仍有呼吸困难者；
（2）支架取出步骤：术前准备、术中监护及麻醉方法同前述。经支气管镜通道送入支架取出钳，将支架取出钳伸出至支气管镜头端2～3cm，钳住气管支架编织丝后上下小幅移动，然后与支气管镜同步，退出，支架经过声门时轻柔，缓慢，避免损伤，再次经鼻、咽喉通过声门进镜，在原气管支架置入部位经支气管镜通道局部喷洒1∶的肾上腺素1mL。支架取出时主要并发症及防治同支架置入。
展望虽然儿科气道支架置入术目前还面临很多挑战，包括置入气道支架的适应证，禁忌证，气道支架的取出指征都在探索中，但经过近5年的临床应用，儿科气道支架置入获得了肯定的疗效。材料科学的发展加速了支架研制进程，如可吸收的生物材料支架对于临时支架置入术可避免支架取出过程，对临床应用很有意义，这些都已进入临床前期的研制，但迄今尚无儿科专用的气道支架，如何开发适合儿科应用的气道支架是我们今后需要重点研究的方向。
本期编辑整理（秦强焦伟伟）
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