秦卫华，主任医师
聊城二院华美院区急诊科、ICU主任
年6月16日华美院区急诊科来了一位非常紧急的患者，端坐呼吸，显著吸气性呼吸困难伴喘鸣，双手抱颈呈“V”字形，考虑患者为急性喉部梗阻，立即行气管切开——
——将病床摇高，患者倚靠在床上，消毒，铺无菌巾，切开皮肤，气管穿刺、置入导丝，撑开气管，置入气切套管，充气囊、固定，手术一气呵成，5分钟搞定，患者呼吸困难立即缓解。
急诊科经常遇到上气道梗阻的患者，根据病情的不同，上气道异物者可采用海姆里克腹部冲击法（HeimlichManeuver）抢救，抢救无效或机械性梗阻者需采用紧急环甲膜切开或气管切开抢救。
《急诊气道管理中国专家共识（）》对紧急环甲膜切开或气管切开抢救推荐级别是相同的，但环甲膜切开仅在紧急抢救时应用，气管切开手术较环甲膜切开更常用，临床医生对气管切开掌握的更熟练，下面介绍一下紧急气管切开的要点和注意事项。
常规气管切开手术时患者应该平卧，肩部垫高，但患者窒息时无法平卧，可将病床摇高，患者背靠床挡，去枕，暴露气管。为防止手术患者进一步窒息，可一边用面罩加压通气，一边切开，但患者常常不能耐受面罩，可应用利多卡因、付肾素、布地萘德雾化面罩吸氧，对喉水肿者有一定效果，并尽快开始手术。如患者病情太紧急，来不及气管切开，可紧急在第一软骨环下方用多个16号针头刺入气管，增加气体交换量（单个针头起不到作用），并可接氧气管吸氧；并尽快气管切开。
颈部血管往往丰富，气管切开术中穿刺针容易损伤血管，如手术不紧迫，建议彻底止血后再扩张气管，如时间紧迫，需注意不要让血流入气管内，迅速置入气切套管，充气囊，接呼吸机，OK。颈前一般无大血管，只要血不流入气管，很快会止血的。笔者曾有一例患者气切后血氧迅速下降，吸痰无效，后来左侧翻身后用力拍背，从气管内吸出大血块后缺氧立即缓解。
另外需注意寻找喉梗阻的原因，我见过的原因有异物阻塞气道：脑梗塞患者吃橘子时橘瓣掉入口中，阻塞气道等；咽腔粘膜脱垂，阻塞声门；声门处肿瘤；急性喉炎，喉部严重红肿导致声门狭窄；咽部软组织增生，导致气道梗阻；义齿卡在声门处；笔帽等异物进入气管；曾经做过气管切开后气管狭窄等。
如果条件允许，我术后常规用喉镜或气管镜检查一下咽腔。此例患者10余年前因甲状腺癌行根治术，此后因肿瘤复发又做过三次手术，并行多次放疗，入院时颈部硬结，解剖结构不清，一年前出现咳嗽、胸闷症状，近2日突然呼吸困难加重，医院就诊，均认为应该气管切开，但均认为该患者手术风险巨大，不敢手术，一天以后经朋友介绍急来我院，成功获救。术后行内镜检查发现患者喉部严重水肿，声门几乎不开放，考虑可能的原因：
1.患者肿瘤侵犯喉上神经，导致喉功能不全;
2.呛咳，恶心，胃液返流，误吸，导致喉部化学性炎症；
3.患者放疗对喉上神经及喉部软组织的损伤，导致局部放射性炎症及功能受损；
4.手术本身对喉上神经的损伤。下图为内镜下喉部检查情况截图：
对紧急气道的抢救，是急诊科医生必备的技能之一。首先要有深入的认识，马上能判断病情的危险性，并果断手术；平日有扎实的基本功，最好同时具备常规开放手术和微创手术的经验，对颈部解剖、气管切开手术的步骤、可能出现的并发症非常了解，并能够及时预防和正确处置，紧急气管切开，在相关教科书上都有描述，但能够在5分钟内迅速完成的医生着实不多。
紧急气管切开，手术小，关系大，一招救命，一招夺命，功夫在抢救之外。
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