随着中国老龄化社会的到来，老年人误吸的发生率也逐年增高，而老年人发生误吸轻者可致呛咳，重者可引起吸入性肺炎，造成完全性或不完全性呼吸道梗阻，再严重导致急性左心衰、急性呼吸衰竭，甚至死亡。有效的预防老年人误吸，“ICU护理之家”今天和大家分享，对于我们医护人员而言我们可以做什么？
误吸的定义
误吸是指进食(或非进食)时,在吞咽过程中有数量不一的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入声门以下的气道,而不是全部随吞咽动作顺。误吸的分类包括显性误吸和隐性误吸。显性误吸伴随进食、饮水及胃内容物反流,突然出现的呼吸道症状(如咳嗽和发绀)或吞咽后出现声音改变(声音嘶哑或咽喉部的气过水声);而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。
两种误吸的区别
由于生理机能退行性改变及疾病等影响老年人发生误吸发生率较高。误吸严重危害老年人的身体健康,是导致老年人肺部感染的主要因素,而肺部感染进而导致老年患者出现呼吸衰竭,甚至死亡的重要原因之一。因此,做好误吸的评估及尽早采取防范措施具有一定的临床意义。
正常人由于会厌声门保护性的反射和吞咽的协同作用,食物和异物不易进入下呼吸道,少量液体亦能通过咳嗽排出
误吸的高危因素
生理因素
高龄、生活自理能力、既往史等机体免疫状况下降:
①目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T淋巴细胞有关,60岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的70%。
②呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞,和体液免疫机制,对防止微量吸入以后的感染,有重要意义。
③脑卒中后导致的免疫抑制可促发感染。
病理因素脑卒中昏迷：食管病变脑卒中患者出现意识障碍时,咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失,呼吸道清除和防御功能减弱,易引起肺部感染。
食管病变：如食管失弛缓症、食管上段癌肿、食管憩室,食物下咽不能全部入胃而反流入气管;癌肿或外伤引起的食管气管瘘食物可经食管直接进入气管内
胃食管反流：老年人基础族病→服用多种药物(抗优郁药,苯二氮卓,硝酸盐),有钙通道阻滞剂,非甾体抗炎→胃食管反流
呼吸系统疾病：如慢性喘息性支气管炎患者,呼吸道分泌物较多,冷空气、运动、进食等是老年人哮喘发作的诱因,哮喘发作时气道阻力增加以致痉挛,进食到口,咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸气管内,阻塞呼吸道而室息
进食方式经口进食或留置胃管及鼻肠管胃管的留置更进一步减弱了咽反射
胃管固定不牢会导胃管意外脱落,增加反流机会
胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加
推注流质速度过快胃管选择过粗、胃排空障碍
留置胃管使食管相对关闭不全,胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺
医源性因素胃镜、气管镜检查、麻醉等气管插管可直接损伤咽喉部,破坏气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力,消弱咳嗽反射机制。阻碍会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性,聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下,堆积在气囊之上。
预防及护理
01误吸评估01功能评估
1.老年人的腔、咽、联与食管等部位的组织结构发生退行性改变
2.粘膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，
咽及食管的蠕动能力减弱
02吞咽评估
端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间
1级(优)能顺利地1次将水咽下
2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下
3级(中）能1次咽下，但有抢咳
4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳
5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下
02进行吞咽训练可通过蛙田试验及糊状饮食试验等判断患者是否存在吞咽困难,无吞咽困难的患者可选择经口进食,存在吞咽困难的患者可选择留置胃管及鼻肠管给予胃肠营养。
03经口食物误吸的预防体位:大于45度的半坐卧位,不能坐起的患者可侧卧位,健
侧进食,环境要求安静,进食过程不宜说话,若出现呛咳现象,立即停止进食,鼓励咳嗽,经叩背部,将食物咳出,对于咳嗽、多痰、喘息的患者,进食前要鼓励坐位或半坐位30分钟以上避免进食时误吸,进食后至少保持坐位0.5-1小时,防止食物返流咽部,食物要求不易松散,有适当粘性的食物,这样通过咽及食管时易变形而且很少在粘膜上残留等,避免过于发粘的食物,一口进食量为3-4ml,速度不可过快,进食后要观察口腔内有无食物残渣。
04留置胃管误吸的预防鼻饲时要抬高床头30°°-45°,至鼻饲结束后至少半小时。鼻饲前要确认胃管的位置,确定在胃内,尽可能选择管径较细的管道,这样可降低鼻饲流质的速度和滴速,从而降低误吸的发生率,持续鼻饲,每4小时回抽,间断鼻饲,每次鼻饲前要回抽,若回抽超过m以上,适当延长鼻饲间隔的时间,每次鼻饲量一般ml为宜,注入速度不宜过快,鼻饲的温度为37-42°,鼻饲后避免翻身,叩背及吸痰以免刺激患者咽喉部,加强口腔护理,预防吸入性肺炎。
05呼吸道的护理对于意识清醒的患者指导并鼓励患者进行有效的咳嗽,咳痰,今早下床活动,对于心功能不全,意识障碍等,应床边备吸引器,按需吸痰,发生呕吐时,及时吸出呼吸道分泌物,避免误吸。
06术后患者饮食的评估外科术后老年患者术后6小时后可先评估患者的意识状态,吞咽情况等,若有此相关的症状,可行留置胃管或者是鼻肠管进行鼻饲饮食,那对于意识清醒患者,可进行洼田试验评估方法,评估正常后,可先适当的半流质饮食逐步过度到普食,在进食过程中,要做好体位,饮食种类,进食速度等相关的要求,并在进食情况过程中要严密观察,做好相关的宣教。
误吸的急救
01误吸处理关键尽早恢复呼吸功能，当一旦患者发生误吸时，立即停止进食，准确快速地评价食物是否误入气管，如明确发生误吸，应立即清除进入呼吸道的分泌物，不能取出时应给予侧卧，叩背、协助患者尽快出异物，保持呼吸道通畅。或握拳放于患者的剑突下向嗝肌方向猛力冲击上腹部，造成气管内向上的强气流，推动阻塞气道的异物排出。如果是误吸液体的，应立即气管插管，可行纤维支气管镜检查并取出
阻塞气道的异物。必要时进行气管灌洗，以防止诱发肺部亚重感染，或肺部组织的的弥漫性水肿，在相关操作中，要严密观察患者有无紫公钳、出汗、烦躁、呼吸困难等情况的出现
02积极治疗疾病积极治疗原发性疾病及伴随症状
03功能锻炼积极治疗疾病的相关因素,尽早鼓励患者进行吞咽功能锻炼,防止咽下肌群发生废用性萎缩,加强苦和的按摩和运动,提高咽下反射的灵活性
04健康宣教对患者和家属进行预防误吸的知识宣教,科学的指导患者和家属,其掌握有关知识,如患者进食时的注意事项,误吸发生时的主要症状及体征,及误吸的一般急救措施和呼救方法等。
应急预案1当患者发生误吸时，大声呼救并通知医生。2患者处于意识清醒时，取站立体位前倾位，护士站在患者身后，两臂绕至患者腹前抱紧，一手握拳以拇指顶住患者腹部，可略高于脐上、肋缘下，另一手与握拳的手紧握，并以突然的快速向上冲力想患者服务加压，可反复多次，异物从喉喷向口腔冲出；当患者处于昏迷状态时，可让患者处于仰卧位，头偏向一侧，护士以跪姿跨于患者胯处，以一手置于另一手之上，下面手掌根部放在患者腹部，以快速向上冲力挤压患者腹部，同时进行负压吸引。
3检测生命体征和血氧饱和度，如果出现严重发绀，意识障碍及呼吸异常，应立即报告医生，再采用简易呼吸器维持呼吸、胸外心脏按压等急救措施。
4做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通道，备好抢救仪器和物品。
5通知家属，向家属交待病情。6待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，放置以后再发生类似的情况。
随着中国老年化的到来,误吸的发生率也是逐步增高,一旦发生误吸,甚至反复误吸,极易发生吸入性肺炎,导致患者病情加重和免疫力功能下降,故
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