头条气管内插管术

在“麻醉学教学”专场，医院麻醉科王钟兴医师介绍了气管内插管前的评估、插管前的准备、插管的适应证和禁忌证、插管的步骤、拔管和并发症以及其他选择。

临床医师在做任何操作前都必须对患者的全身或者特殊情况进行评估，临床医师能否进行正确的评估也是判断其专业性的分水岭。

插管前评估

气道有两个开口：鼻咽开口和口咽开口，提示气管插管有两种入路，经鼻入路和经口入路，从口腔到喉腔几乎成一个90°的转弯，在这个转弯当中还存在两个很大的障碍——舌体和会厌，人的目光无法转弯，如何才能通过这两个障碍到达喉腔呢？嘱患者取平卧位，根据口、咽腔和喉腔的位置可以画出三条轴线，在正常平卧位下，这三条轴线是交叉的，如果能够将这三条轴线尽量趋向重合，则目光可以从口腔到达喉腔。具体怎么做的？首先，将患者的头部垫高，形成绣花位，此时可以看到头抬高后，经咽轴线、经喉轴线最大程度的重合了。临床医师头部尽量后仰，尽量伸展，此时可以发现，经口轴线和经咽轴线、经喉轴线也趋向重合。

王医师从以下几个方面阐述了困难气道的几大特征：

①头颈的活动度。头颈活动度越大患者的经口轴线越趋向于喉轴和咽轴；反之，头颈活动度小于80°的患者，则可能存在困难气道。

②口。张口度小于2.5cm患者的口腔无法充分暴露，喉镜无法正常置入，形成困难气道。

③颏甲距离，颏甲距离指甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。颏甲距离受很多因素影响，其中包括喉部位置的高低，如果颏甲距离小于6cm或者检查者三横指的距离，则此患者可能存在困难气道。

④颈。很多研究表明，颈围大于43cm的患者，插管可能存在困难，多数见于肥胖患者。

然后观察内部结构。首先，嘱患者尽量张大嘴巴，伸出舌体，此情况下最大限度地暴露咽腔的程度，称为Mallampati分级。Ⅰ级，可以看到软腭、整个咽腔，完整的悬雍垂和腭咽弓。Ⅱ级，可以看到软腭，大部分咽腔和大部分悬雍垂。Ⅲ级，只能看到软腭和悬雍垂基底部。Ⅳ级，连软腭都看不到。Mallampati分级为一个综合评判指标，也受到患者张口度、舌体的大小、活动度，以及口腔内其他情况影响。

从咽腔进一步往下走，到达了声门。声门同样也有一个喉镜暴露的声门难易程度分级。Ⅰ级，可以看到完整的声门结构；Ⅱ级，只能看到声门的后面；Ⅲ级，看不到声门，只能看到会厌；Ⅳ级，连会厌都看不到。喉镜暴露程度分级是指直接喉镜暴露程度的分级，与咽部结构有一定的关系，Ⅲ~Ⅳ级同样提示困难插管。此外，临床医师还需对经口以及经鼻整个气道通路中是否存在其他肿物、感染和水肿的情况，根据患者术前的疾病史以及影像学资料进行综合判断。

插管前准备

进行充分的判断后需要进行插管前的准备。插管前需要准备的主要物品包括以下几种：

①面罩，辅助通气给氧的面罩；

②解除舌根后坠，保持上呼吸道通畅的口咽或者咽通气道；

③气管插管的主要工具——喉镜；

④连通患者气道以及通气辅助设备的主体——气管导管。此外，还需要进一步检查辅助通气的设施，包括呼吸囊、麻醉机或者呼吸机的运作是否正常。

面罩

面罩可以在患者面部形成一个紧闭的空间，面罩边缘的设计可以契合不同特征的面部。如幼儿专用的特殊面罩可以使面罩死腔量达到最小。

气管导管

气管导管由几个部分组成，尖端有一个侧孔，旨在防止远端的开口堵塞气道或隆突。套囊充气系统，括压力阀门、充气球囊以及套囊，压力阀门可以防止充入的气体外泄，充气球囊可用于大致判断套囊内的气体压力。也有许多不带套囊的气管导管，这些导管多数应用于儿童，可以最大程度地防止气管套囊对气道壁的压迫损伤以及拔管后的喉炎等。气管导管的大小由其内径决定，气管导管大小的选择及插管的深度都有明确的参考值。对于足月新生儿，一般选择3.5#导管，插管深度一般为12cm。气管插管的深度指插管完成后气管导管到上切牙的刻度。对于儿童，插管导管大小的计算公式为4+年龄/4，插管深度计算公式为14+年龄/2；对于成年女性，可选择7.0~7.5#导管；对于成年男性，通常选择比女性大0.5~1#的导管，插管深度为24cm左右，需要根据个人的体型以及最后的听诊来确定整个插管的深度。

喉镜

喉镜的手柄中有2个电池，当手柄和喉镜片达到直角通电以后，可以点亮前端的灯泡，灯泡点亮后可以照亮声门，喉镜片有多种类型，包括弯喉镜片、直喉镜片以及macintosh喉镜片。不同类型喉镜片的弯曲度不同，对声门暴露的程度亦不同。临床上最常用的喉镜片为弯喉镜片。弯喉镜片的弯曲度允许其前端直接到达会厌骨，它是利用舌会厌韧带的张力提高会厌，它的弯曲度更适合口腔的生理解剖，所以暴露空间更大。若出现会厌下垂、遮挡声门的情况，则需选择直喉镜片，直喉镜片可以直接到达会厌的下方，提起整个会厌，直喉镜片是直的，不符合弯曲的口腔生理，暴露空间比较小。

适应证与禁忌证

适应证可总结为3P。Protection，气道保护，它建立了一个稳定、可靠的气道，实现了呼吸支持，气道的隔绝、隔离，防止了呕吐、误吸；PEEP，呼气末正压，可为存在呼吸困难、呼吸功能不全或呼吸衰竭的患者提供呼气末的正压支持；Position，体位，可为不同体位的患者（如极度头低位或俯卧位、甚至折刀位患者）提供气道的支持。

相对禁忌证可总结为HIE，即Hemotoma，出血；Inflamation，感染；Edema，水肿。HIE也是许多其他医疗操作的禁忌证，但是如果在抢救生命的紧急情况下，气管插管没有绝对禁忌证。

插管的步骤

首先，为患者建立充分的、严密的监测，包括心电图、血压、脉搏血氧饱和度；经过诱导后，进行面罩辅助通气，预给氧。在患者神智消失后，如患者出现舌根后坠，必须采用口咽或者鼻咽通气道，保持上呼吸道通畅，而后采用标准的EC手法（E托起下颌，C紧扣面罩）为患者进行无创通气。假如患者存在困难气道，需要采取双手操作，辅助机控通气，为患者提供预给氧。经过预给氧，氧气储备可以达到功能残气量的90%，即2L左右。正常成人的每分钟基本氧耗量为~mL，也就是说，通过充分的预给氧之后，机体内所储备的氧气可以支持5~8min，也为完全脱氧进行气管插管操作提供了从容和自由的空间。

开始插管，首先打开患者嘴巴，强调采取剪刀手手法，切忌用喉镜片强行撬开上下切牙，以免门齿脱落；然后右手推头，使头后仰，左手提喉镜片从右侧口角置入口腔，此时舌体被推至左边，并且位于咽部的下方。然后左手手腕转动，通过调节以及前进，达到会厌的下方，并将喉镜片调整到口腔的正中。如使用弯喉镜片，应该可以达到会厌骨、会厌沟；如使用直喉镜片，则必须达到会厌的下方。不管使用直喉镜片还是弯喉镜片，必须采取一个垂直于下颚骨的方向，以45°角向上提起，切忌以上切牙为支点。提起以后可以看到完整的声门和声带结构，在肌肉松弛的情况下，声带是充分外展的，此时左手保持喉镜不动，右手执气管导管，持气管导管套囊缓缓地进入声门，需要强调的是，套囊必须是完全通过声门，其位置应该是在气管的上段。

插管后的第一件事是确认导管的位置，确认导管是否位于气管中，确认方法可总结为4C。Chest，胸廓起伏，听诊双侧胸的呼吸音是否对称；CondensationvisibleintheETT，能否看到气道内的白色雾气；Complianceofreservoir，气道的顺应性，即气道压力的大小；CO2，常规说的呼气末二氧化碳，呼气末二氧化碳波形是确定导管是否进入到气道的金标准。呼气末二氧化碳波形大致分为4个时相：第一时相，吸气的零点开始，即呼气的开始，大部分是无效腔的气体，其中所含的二氧化碳极少；第二时相，呼气上升支，其中含肺泡气和无效腔的混合气体；第三时相，称为呼气平台，呼气平台的压力通常介于35~45mmHg；第四时相，呼气末二氧化碳的值，呼气末二氧化碳值确定后，这个曲线会向下陡直下移至零点，说明有新鲜的气体进入了气道，称为吸气下降支。

拔管

能否在合适的时机拔管是麻醉的一项艺术。拔管的指征可总结为ConsciousnessROVEs。Consciousness，意识恢复；Reflex，反射恢复，包括吞咽反射和咳嗽反射恢复；NoObstruction，无梗阻，不单指无舌根后坠、上呼吸道梗阻，也指无喉痉挛、支气管痉挛的下呼吸道梗阻；Ventilation，通气，包括患者自主呼吸时的潮气量、分钟通气量以及动脉血气分析都达到了正常值。

并发症

任何操作都伴随很多并发症，插管期间、导管留置期间或拔管期间都存在很多并发症。

在气管插管期间，可能存在的并发症可总结为TRAP：

①Tubemalfunction，导管本身的障碍，包括导管堵塞、扭曲或套囊破裂；

②Reflex，反射，包括不良反射（插管刺激隆突）、迷走反射或刺激声门产生的呕吐；

③Airwaytrama，气道软组织或咽喉损伤；

④Positionwrong，导管位置错误，误入食道或者误入一侧的主支气管，称为圈套。

在导管留置期间，同样可能发生导管本身的功能不全、气道损伤、导管位置不佳，总结为MAP，即Malfunction，Airwaytrama，Positionwrong。在拔管期间，可能遇到的并发症包括气道塌陷、喉痉挛、气道损伤以及肺水肿，可总结为CLAP，Collapsedtrachea，Laryngospam，Airwaytrama，PulmonaryEdema。最后可总结为，气管插管时到处都是圈套，导管留置期间应跟着流程走，安全拔管后可以鼓掌庆祝。

其他方面

王医师最后介绍了遇到困难气道、声门无法暴露时可选择的其他特殊设备。这些设备包括多种可视喉镜和纤维支气管镜。

①多种可视喉镜，选择可视喉镜，可以通过显示器或者目镜看到声门，而且可视喉镜的角度一般比较弯曲，使声门的显露更加容易，但是可视喉镜插管，通常需要管芯辅助，以免造成显露容易插管困难的情况。

②纤维支气管镜，对于张口困难、口咽部肿瘤等情况，可选择纤维支气管镜。

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