医院麻醉科你不必认识我但请放心我的陪伴麻醉医生按下了暂停键。苏醒开始了。静脉泵中乳白色的丙泊酚停止了泵注，缓缓下降的镇静药浓度就像退却的潮水，将安然入眠的病患卷向沉重的现实引力，不久之后，他将醒来，面对这残酷的人间。台上的外科大夫眼里满是疲惫，长达十个小时的夜台手术结束，身体和精神双双跑完马拉松，现在是讨论夜宵、回味术程的时间，绷满的神经明显松弛下来，他们最紧张的时刻过去了。而麻醉医生的考验远未结束。就像满载而归的远洋渔船，经历了惊涛骇浪与辛苦劳作，港湾里灯塔的光芒已柔情在目，然而只有船长知道，湾岸前绵延的暗礁旁散落了多少残骸，想要安全到岸，还需打起十二分精神。病人血液与肝脏里，无数的药理反应正在悄然上演。丙泊酚浓度的迅速下降让美梦碎了，这种与MichaelJackson死因纠缠不清的镇静剂是安眠的使者，是逃避现实的乌托邦，当它扼住脑干网状结构上行激活的通路，再严重的失眠者也会悄然入睡，再痛苦的现实也会融化成迷幻的梦。剂量足够大，输注足够快，它能让你遗忘世上一切不愉快，只是，代价是呼吸与心跳被一同遗忘。随着镇静作用的消逝，模糊的意识在渐渐清醒，台上白发苍苍的肉体开始感知与记忆，从听觉到触觉，各种生理反射渐次从抑制中恢复，短短几个吐纳，便犹如哪吒莲花涅槃，懵懂婴孩转瞬已成耄耋。麻醉医生要做的，就是呵护面前这个经历太多痛苦折磨的“婴儿”，见证他重新学会呼吸，学会咳嗽，学会睁眼，学会运动，也无奈地见证更多痛苦的降临。血液中的肌松药物早已代谢完毕，神经肌肉接头处的乙酰胆碱夺回了自己的故土，缩小的瞳孔逐渐放大，呼吸道的平滑肌在默默收缩，很快，数亿次呼吸练就的肌肉记忆让呼吸肌幡然醒来，汇合成一次又一次微弱而协调的吐纳，与麻醉机那单调而强力的机械通气对抗着，宛如剑指千军万马的孤独骑士，誓要自由。这一切被年轻的麻醉医生看在眼里。气道压力的骤然变化，病人体动的蛛丝马迹，面前的这条生命在抗争束缚他的枷锁，是时候解放他了。然而，在这之前，有一件残忍的事情要做。呼吸机环路被暂时打开，顺着气管导管，一根负压吸引条被小心置入，深入到导管尽头的支气管，吸引出浓稠、恶臭的痰液。吸痰—-将呼吸道黏膜腺体分泌的体液排出，防止引发更严重的返流误吸—-注定是痛苦的过程，特别是当口中还捆着一根深入肺脏的管腔时。前一秒是神游太虚的仙人，后一秒就在剧烈的呛咳中铩羽摔入人间。发现口中有异物的恐惧，不亚于电影里被异形寄生的桥段。醒了，这下是真的醒了。剧烈的呛咳憋红了脸，急切的呼唤响彻耳边，突然涌入的巨量信息让大脑几乎宕机，冥冥间竟涌出一种类似午睡惊醒的荒谬感。还来不及思考，另一种强大的存在展现了它的意志。那是疼痛，人性真正的敌人。腹腔内脏里，切口皮肤处，被激活的神经纤维疯狂输出着脉冲电流，顺着髓鞘的高速公路涌入大脑皮层，贯彻着人类进化过程中伟大的保护机制—疼痛/逃避。这些尽职的细胞忠诚地履行着告警的职责—-疼！有危险！快跑！讽刺的是，疼痛，这一人类百万年进化出的本能反射，却极大妨碍了病人们幸福生活的权利。疼痛的威力是如此巨大，它能让妙龄少女撒泼国骂，也能让纹身大哥嘤嘤泪下，疼到变形从来不是一句玩笑，疼得死去活来或许真是性命有虞，手术室从不意外拳打脚踢与狂呼乱叫，也总有可怜的人们挣扎着摔下手术床，狂躁地拔出留置针。在疼痛面前，道德与自尊毫无意义。幸好，麻醉车上的弹药储备很充足。分类抽好的镇痛药在注射器中整装待发，NSAID类与阿片类药物静悄悄等待着，期待进入静脉，前往脑干孤束核、下丘脑、蓝斑与受体进行亲密的约会。阿片类镇痛药,这现代医学创造的核子武器当量极高，它们在掌管人类情感与精神活动的大脑皮层里施展着魔法，若干蛋白质构象的可逆变化，内啡肽分泌曲线的短暂震荡便让无边的欣快感直冲云霄。阿片(鸦片)，真是疼痛患者备受摧残后的久旱甘霖，同样，也是让瘾君子堕入地狱的催命神符。这时候，无数疑问涌上小麻医生心头。提前给予的镇痛药看来是杯水车薪，那么还要继续用吗？用哪些？用多少？镇痛不足，剧烈的疼痛会继续折磨这位老年胰腺癌患者，让他毫无尊严的在深夜嘶吼，然而一旦药物过量，阿片强大的呼吸抑制作用会摧垮脆弱的自主呼吸，苏醒不可避免的延迟，继发更严重的并发症。犹豫并没有持续多久，适量镇痛药的使用极大缓解了面前这个消瘦老人的痛苦，理智从谵妄中恢复，呛咳被有效抑制，听得懂医生的指令，可以正确动作——是拔管的时候了。没有更多犹豫，明确操作规范后气管导管沾着粘稠的痰液拔出咽喉，就像修完房子拆除脚手架，这个动作通常代表着麻醉结束，总算结束了！小麻医生刚舒展的眉头突然锁紧。不对！呼吸不对！刚刚还呛咳出高额潮气量的老人静悄悄的，那么安详、平静，只是忘了如何呼吸。呼吸遗忘/呼吸暂停/呼吸抑制...一连串触目惊心的并发症名词跃入脑海，他有些慌乱，却牢牢记得一个词:气道！气道！气道！无论是呼吸中枢抑制导致的驱动力不足，还是分泌物太多堵住呼吸道路径，保持气道畅通是一道死命令，缺氧往往是多米诺骨牌的第一张，老年人缺氧几十秒后，神经中枢和重要脏器便会纷纷陆沉，生与死的天平歪向一边。顾不上这么多了，赤手掰开牙齿，放进口咽通气道，顶举下颌角后娴熟地托起氧气面罩，监护屏幕上的氧饱和度已经跌到85%,单调而刺耳的警报是夜半索命的鬼。一边托下颌，一边紧张的呼喊病人的名字，他有些窘迫，心中懊悔对年老病人复苏风险的低估，是因为肝功能不好代谢不了麻醉药物？还是病人多年抽烟导致的肺功能障碍？台下轻松的空气不觉间被抽空，所有人都意识到，船到不了岸，再辛苦的努力也是白费。ICU在联系了，拮抗剂已经给了，托下颌关节不是个轻松的活计，麻醉医生的手指已失去知觉，和重力拉锯的双臂微微有些颤抖。要不，二次插管？那意味着更多的气道伤害和更长的苏醒时间，还免不了去一趟ICU，继发肺部感染的几率会大大增加。恍惚间，小麻医生的耳边回响起刚入职时那位大佬鞭辟入里的教诲:“做麻醉，是门艺术，是门选择的艺术。你的每一个选择，每一个应对，都关乎台上病人的命！”对面，二线麻醉老师刚放下听诊器。”呼吸音还不错，吸痰的效果应该可以，目前的问题就是药物代谢缓慢，自主呼吸和生理反射恢复困难，”他顿了顿，“要不，插管送ICU?你守了十几个小时已经够辛苦了。”几乎要点头的时候，他突然想到了谈话签字时家属满眼的期待，“我爸爸的命就拜托您了！您多费费心...多费费心...”已然佝偻的中年人止不住弯腰，神色里满是这个年纪不该有的拘谨与讪笑。“钱，不是问题！”他努力拍着胸脯，然而袖口露出的补丁已出卖了这个家庭濒临崩溃的财政状况。“还是再等等吧，病人术后还要一大笔花销，去趟ICU，买营养液的钱可能都难了”，小麻医生试着打了个趣，“我这没事，你看，氧饱也起来了，我自己找时间休息。”“行，有事随时联系我，我去旁边诱导，那边等着呢。”走廊里的催促一声声传来，二线老师只得快步去喂养其他嗷嗷待哺的台子。天，已经鱼肚白了。时间是精通游击战的战术大师，当你全神贯注时如风一般溜走，而当你疲倦不堪时，就从角落里跳出，袭击难熬的你。对此，小麻医生早已习惯。就像在生命节点前等待的守望者，他深深明白，面前这位旅人，只是迟到，绝不会缺席。终于，台上的老人睁开了惺忪的睡眼，用清醒而有尊严的意志，重新拥抱这个人间。此时，离手术结束已经4个小时了。病人的眼神有些疑惑，你是谁？我在哪？现在是什么时间？小麻医生莞尔一笑，轻轻嘱咐他平静呼吸，不要睡觉。“一会就能回病房见到家属啦”，小麻医生的嗓子有点嘶哑，步履有些蹒跚。走出这里，麻醉医生与病人的联结就基本结束了。很少会有病人知道，这位包裹地严严实实只露出一双眼的医生，陪你走过了怎样的一段路。“幸好，病人没事~”送回病房后这个蓬头垢面的麻醉医生终于有了难得的闲暇，落地窗外，上班的人潮渐渐汹涌起来。
夜，结束了。
TIPS1、丙泊酚是目前临床上最常用的镇静催眠药，40秒内可使人进入睡眠状态，麻醉诱导迅速、平稳。但大剂量可能导致呼吸及心功能抑制，严重低血压及呼吸暂停。
年6月25日，MichaelJackson在家中静脉注射私人医生开具的丙泊酚后死亡，怀疑其死因与丙泊酚抑制心脏、呼吸有关。
2、气管插管是绝大多数全麻手术的必须步骤。全麻诱导后，在肌松药作用下呼吸肌停止自主呼吸，病人通过经口置入的气管导管，在呼吸机的作用下进行机械通气。合适的插管对位是良好氧合的基础。防止插管损伤及减轻呛管反应是目前麻醉临床研究的重要课题。
3、疼痛是脊椎生物进化出的重要生理反射，对族群生存具有划时代的意义。失去疼痛能力的个体往往会受到严重伤害而不自知，例如肢端神经受损的麻风病患者。
然而，疼痛也是目前医疗领域最难攻克的问题之一，常常对病人造成严重的生理/心理伤害，严重影响患者的健康和尊严。目前，我院麻醉研究所已分化出疼痛专科，对各类顽固性疼痛患者进行诊疗。
4、阿片类镇痛药是临床止痛绝对的一线用药，其临床地位是其他门类镇痛药难以替代的。虽然目前临床镇痛药已大大削弱了成瘾性，但其与毒品的化学结构只有一线之隔。防止阿片滥用，是全世界医疗系统面临的共同问题。
事实上，中国在该问题上管控严格，麻醉药物实行专人专柜专账专处方专册的“五专”管理，而欧美国家存在严重的止疼药滥用问题，部分吸医院获得阿片针剂。癌痛患者得不到治疗，瘾君子吸毒过量死亡的魔幻场面常常上演。一项造福人类的发明却变成一部分人堕落的深渊，打击毒品，刻不容缓。
作者简介：
凌肯，住院医师，麻醉新人，学术小白，供职于日均手术量台的华医院。
生性多愁善感，常常无病呻吟，自觉身无长物，仅有一点可以自夸:我深深热爱麻醉事业，并有幸获得无数优秀前辈的教诲，身处一个互助友爱的群体，小麻医生冲鸭！
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