一例困难气道拔管患者的治疗

汇报者：薛磊

单位：医院呼吸与危重症医学科

气囊漏气试验预测上气道阻塞有很好的特异性，敏感性一般。困难气道患者拔管通过气囊漏气试验进行评估，阳性患者不能作为延迟拔管的原因，拔管过程应做好充分的评估准备以及应急措施。

病例介绍

一般情况患者，女，49岁，年12月9日入院。现病史患者1d前由南宁飞往北京航班上出现呼吸困难、意识障碍（救治情况不详）。约90min后送至我院机场院区，到诊时呼之不应，血氧饱和度16%，紧急气管插管，呼吸机辅助通气，血压52/27mmHg，心率85次/min，予补液、多巴胺维持血压。经治疗后患者神志转清，生命体征平稳，完善胸部CT检查：颈部至上纵隔占位，双肺炎症。收入院治疗。既往史患者甲亢病史多年，曾手术2～3次，约17～18年前复发，平时口服盐酸普萘洛尔+左甲状腺素钠+维生素B4，甲状腺功能不详，近几年颈部甲状腺较前明显肿大，未诊治，近期有无肿大不详。无其他病史。入院查体颈软，气管偏右，甲状腺Ⅲ度肿大。甲状腺左侧有肿物，质韧，表面结节改变，界限模糊，随吞咽动作上下活动。入院诊断①颈部肿物，呼吸道梗阻，Ⅱ型呼吸衰竭；②甲状腺功能亢进史；③甲状腺功能减退。实验室和CT检查结果年12月5日，患者颈部CT可见明显肿物，并压迫气道（图1）。另外，患者胸部CT可见气道因肿物压迫已经发生了偏移（图2）。图1患者颈部CT（-12-05）图2患者胸部CT（-12-09）患者入院后白细胞和出入量变化见图3。

图3患者入院后白细胞和出入量变化

微生物学检查12月22日痰培养肺炎克雷伯菌，12月24日尿培养屎肠球菌，12月26日尿培养肺炎克雷伯菌。血气指标患者入院后氧合情况见图4。

图4患者入院后氧合情况变化

治疗经过

12月9日：患者于全麻下行甲状腺左叶切除术，术毕返回ICU，P次/min，R20次/min，BP/74mmHg，SpO%。12月10日：气管插管机械通气，P96次/min，R20次/min，BP/75mmHg，SpO%。病情平稳。12月12日：行SBT试验通过，脱机训练8h。P87次/min，R20次/min，BP/68mmHg，SpO%。呼吸机参数：PSV，PS10～12cmH2O，PEEP5cmH2O，氧浓度40%，VTe～ml。血气分析：pH7.，PaOmmHg，PaCO.9mmHg，HCO3-25.7mmol/L，BE1.71mmol/L。气囊漏气试验（CLT）阳性。A/C模式，FiO20.4，VTml，R16次/min。漏气量平均35ml。12月13日：再次行SBT试验通过，脱机训练11h。血气分析：pH7.，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-26.9mmol/L，BE3.14mmol/L。气囊漏气试验阳性。A/C模式，FiO20.4，VTml，R16次/min。漏气量平均30ml。12月16日：病理回报甲状腺低分化癌，可见数个脉管内癌栓。全麻下行右侧甲状腺癌根治术。2次手术后患者气道基本恢复解剖位（图5）。图5患者术后胸部CT12月18日：脱机10h气囊漏气试验阳性（漏气量40ml）。12月19日：脱机15h气囊漏气试验阳性（漏气量40ml）。12月20日：脱机16h气囊漏气试验阳性（漏气量40ml）。12月21日：脱机14h气囊漏气试验阳性（漏气量40ml），气管镜直视下9～11点处软组织膨出。未予拔管。12月22日：脱机9hSBT试验通过，气管镜再次探查，无气道塌陷后拔除气管插管。拔管前，通过纤维支气管镜评估气道，将气管插管退至声门处，在退管过程中使用气管镜观察气道。联系相关科室（麻醉科，耳鼻喉科）做好紧急处理。

拔除气管插管后，患者出现吸气相喉鸣音，可能出现喉头水肿。地塞米松5mg静脉注射。紧急使用无创通气续贯治疗，参数：S/T，IPAP12cmH2O，EPAP6cmH2O，氧浓度45%，VTe～ml。

临床转归经上述治疗后，患者病情逐渐趋于平稳。12月24日，顺利转出ICU。

讨论

气囊漏气试验

定性方法：松开气囊，听气道是否有漏气的声音。

定量方法：呼吸模式为定容模式。患者平稳，记录6次呼出潮气量的大小。取最小3个数的平均值。

结果判读：①吸呼潮气量的差值ml；②（吸气潮气量－呼气潮气量）/吸气潮气量15%。

研究报道在例气管插管患者中，有6%患者出现拔管后喉鸣音，气囊漏气量多的一组患者拔管后喉鸣音出现显著低[（±）mlvs.（±）ml；P=0.]，吸呼潮气量的差值ml预测拔管后喉鸣的敏感度为80%，特异度为99%。

有研究选取例机械通气患者进行测试，气管插管后测量潮气量值T0，拔除气管插管前测量潮气量值T1，7例患者出现拔管后喉鸣音，6例插管。?CLT=CLTT1-CLTT0（敏感度86%，特异度48%），CLT（阈值ml）（敏感度86%，特异度76%）。

有荟萃分析研究气囊漏气试验预测上气道阻塞有很好的特异性和中等的敏感性。

美国胸科学会年关于机械通气重症患者的推荐：对于存在高危风险的气管插管患者建议进行气囊漏气试验（证据确定性低）。

影响CLT结果相关因素：女性，气管插管型号和喉部直径的比值，气道阻力增加，肺顺应性下降，创伤性插管。

激素治疗可以有效减少拔管后喉鸣的发生。无创通气也可以明显改善患者氧合，支撑气道。

总结

鉴于气囊漏气试验比较低的临床敏感性，阳性患者不能作为延迟拔管的原因，但在拔管过程应做好充分的评估准备以及应急措施。

困难气道患者拔管流程见图6。

图6困难气道患者拔管流程

*病例内容根据呼吸治疗病例大赛整理

参赛选手

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