编者按
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《ClinicalAnesthesia:NearMissesandLessonsLearned》个病例的翻译；
现《NearMissesinPediatricAnesthesia》（小儿麻醉疑难病例）（年第二版）87个病例持续更新中，欢迎各位文末点击阅读原文进行原贴回复在线探讨交流。
1病例4：闭塞的加强型气管内导管一名8岁的男孩拟行大型耳鼻喉手术。
全麻诱导后，用一根加强型气管内导管（ETT）固定气道。通常，一旦进行了气管造口术，这些气管内导管在手术结束时被拔除。
然而，在这个病例中，由于外科原因，未行气管造口术，患儿未拔除加强型ETT被送至重症监护室（ICU）。
你决定将ETT留在气管中，并让患儿通宵机械通气，因为他在10小时的手术后出现明显的头颈部水肿。潜在的严重喉头水肿的可能性使你决定不使用换管器把加强型ETT更换为标准ETT。
第二天早上，当患儿从镇静状态中醒来时，他用力咬着加强型ETT。
由于加强型ETT的材质，管腔变得完全闭塞，并且不能恢复原状。
患儿不能呼吸，肺也无法通气。这导致氧饱和度降至80%。患儿出现明显发绀。下颌可以轻易打开。
问题你现在打算怎么做？
解答最好的办法是使用止血钳以90度的角度放置在闭塞处，然后通过操作止血钳将加强型ETT恢复其原始形状。这样，你就复通了ETT管腔。
你也可以在闭塞处下方切断ETT，然后通过换管器或橡胶弹性探条穿过切断的ETT。然后，你可以将一根新的非加强型ETT插入气管。
建议一定要将硬质牙垫，而非口咽通气道，与加强型ETT搭配使用。以防止ETT闭塞，甚至是被咬成两半。
2病例5：太小的硬质支气管镜一名患有右支气管阻塞的12岁男孩（70kg）拟行光纤支气管镜检查和兼激光治疗的硬质支气管镜检查（rigidbronchoscopywithlasertreatment）。
他的病史和体格检查无明显异常。来源不明的肿瘤被认为部分阻塞了右主支气管。
患儿没有已知的药物或食物过敏，也未做过麻醉/手术。无麻醉相关并发症家族史。患儿被评估为ASAⅡ。
患儿被带进手术室。生命体征包括血压（BP）/60mmHg，规律心率80bpm，脉搏血氧饱和度%。
留置静脉针（IV）后，给予患儿常规剂量的丙泊酚和维库溴铵。用7号气管导管（ETT）行气管插管，光纤支气管镜检查未发生任何并发症。
此后，拔出ETT，插入硬质支气管镜（内径3.5mm，外径5mm，5.7mm）。这个支气管镜相对于气管来说显然太小，但是没有合适尺寸的支气管镜可用。
产生了大的漏气。无法给患儿充分吸氧。你将这个情况告知外科医生，并建议取消检查，等将来有了合适的设备再尝试。
这个建议被外科医生拒绝了，他建议喷射通气。不幸的是，后者不可用。外科医生仍然想继续操作。
问题你会做什么来使这个麻醉病例安全地进行？
解答这个问题通过使用2英寸浸湿阴道用纱布（moistvaginalpack）填塞咽部很容易就能解决。我这样用过几次都很成功。
讨论在这类病例中，阴道用纱布可以救命。
这种纱布在困难气管插管后气管套囊出现漏气的病例中也很有用。
在这种情况下不愿意拔除正确放置的ETT是可以理解的。即使用换管器更换ETT也可能存在潜在危险。
在这类病例中，用纱布填塞咽喉需要一定的勇气。纱布可以为稳定患者的生命体征“争取时间”。我在急诊室已经用过很多次这种技术了。
建议咽喉纱布有两种尺寸：1英寸或2英寸。用水浸湿纱布，挤干水。在纱布的远端打一个结。
这样做了之后，当你取出纱布时，你就知道纱布是被完整移除的了。
因为纱布通常不会被放进咽喉，所以在拔管时一定要记着纱布的存在。把“纱布”写在两片胶带上，然后分别贴到患者额头和ETT上作为提醒。
3病例6：过敏反应，类过敏反应，还是其他什么？一名14岁女孩（体重60kg，身高cm），患有特发性脊柱侧凸，出于美容目的拟行脊柱内固定与置入哈氏棒（Harringtonrod）。
她没有已知的药物或食物过敏史。患儿和她的家人无麻醉相关并发症病史。患儿未在服用药物，被评估为ASAⅠ，红细胞压积36%。（她曾经捐献了1单位的血。）
在手术室，静脉注射以下药物：咪达唑仑（1mg），硫喷妥钠（mg），芬太尼(μg)和维库溴铵（6mg）。
注射2分钟内注意到上半身出现红斑皮疹。生命体征无变化。气管插管无困难。用含70%氧化亚氮的氧气和0.6–0.8%异氟醚维持麻醉。
患儿在接受头孢唑啉mg的试验剂量后，10分钟内未出现任何不良反应，遂给予１g。
置入有创监护装置。麻醉诱导后15分钟，皮疹完全消散。手术开始前从中心静脉管路抽出ml血液备用于自体输血。患儿被摆为俯卧位，手术开始。
麻醉诱导后90分钟，外科医生抱怨患儿在动。此时，患儿生命体征为平均动脉压（MAP）70mmHg；心率72次/分；中心静脉压（CVP）8mmHg。
当时已静脉滴注的晶体液总量为0ml，估计手术失血量为ml。
给予维库溴铵（2mg）后，患儿立即出现低血压，MAP25mmHg，脉搏bpm，氧饱和度86%。
吸气峰压无变化；未闻及呼气性喘鸣或哮鸣音。呼气末CO2从30mmHg降至18mmHg。脸部和臂部未见皮疹。身体的其他部位被铺巾覆盖，无法进行检查。
问题你会怎么做？
解答紧急求助，增加FIO2至%，手动通气，并给予血管活性药物。
在这个病例中，给予15mg麻黄碱（唯一已抽取备用的升压剂)，MAP在45s内上升至88mmHg，并慢慢回降至事件发生之前的水平（图6.1）。
给予麻黄碱5分钟后的动脉血气显示pH值7.38，PCOmmHg，POmmHg（FIO%）。
手术继续进行，并成功进行了一次术中唤醒试验（intraoperativewake-uptest）。用泮库溴铵实现了进一步的神经肌肉松弛并且没有任何不良反应。
手术平稳进行，气管内导管（ETT）在手术结束时被移除，患儿苏醒、合作，且自主呼吸。未发现神经功能缺损或皮疹。
讨论突发性低血压很可能是由于低血容量，因为患者对麻黄碱（15mg）反应迅速。
忘记考虑把从CVP采的血算入失血的一部分是一个错误。事实上，患儿的失血量至少为ml。当第二次给予维库溴铵，患儿的肌肉松弛后，并没有补偿机制。
另一个可能原因是空气栓塞，但在Rascal质谱仪上未发现氮。
神经肌肉阻滞剂是一种已知的刺激组胺释放的药物。皮肤反应频繁发生,并且会发生过敏反应和类过敏反应，但不常见。
维库溴铵已被视为临床剂量不导致组胺释放的药物。然而,有一例并发支气管痉挛的过敏性休克，一例支气管痉挛，和两例由于药物造成的组胺释放的病例报道。
Fisher和Munroe认为，危及生命的对肌肉松弛剂过敏反应的发生比以前预想的更普遍。
建议从CVP采血以备之后输血时，应记录为失血。
必须分析低血压的原因，不要妄下不恰当的结论。例如，在这个病例中，患儿可能被判断为对维库溴铵过敏。
如果任何原因的过敏都是预料中的，那么术后必须进行过敏测试。
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