年7月10日09时45医院普儿科收治一名重度喉梗阻患儿。
病历摘要：患儿，男性，1岁8月，主因“发热3天，声音嘶哑2天，呼吸困难12小时”于年7月10日09时45分入院。患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃左右，伴阵发性刺激性单声咳嗽，喉间有痰不能咳出，伴恶心，无抽搐、皮疹，2天前患儿出现声音嘶哑，就诊于我院门诊，查血常规WBC9.16×10^9/LNeu51.50%Lym34.50%HGB.00g/LPLT.00×10^9/L。胸片示：心肺膈未见异常。诊断“急性上呼吸道感染”，给予“小儿解感颗粒、奥司他韦颗粒、双黄连口服液、布洛芬混悬液”口服治疗，效果不佳。12小时前患儿出现呼吸困难，神志不清，精神萎靡，口唇发绀，面色苍白，伴吸气性喉鸣及喘鸣，门诊以“1.急性喉炎；2.喉梗阻Ⅲ-Ⅳ度”急收住院。患儿病后神志模糊，呈嗜睡状，精神极度萎靡，食纳差，大便正常，小便较少。
体格检查：体温38.1℃，脉搏次／分，呼吸68次／分，呈呼吸性呼吸困难，体重12千克。神志模糊，呈嗜睡状，双眼睑闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。精神极度萎靡，面色灰白，口唇发绀，全身淋巴结未触及肿大，皮肤无黄染、出血点。鼻通气畅，鼻翼扇动。咽充血，扁桃体不肿大。三凹征阳性。双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗，可闻及喉喘鸣音。剑突下深凹陷，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC9.16×10^9/L、Neu51.50%、Lym34.50%、HGB.00g/L、PLT.00×10^9/L。胸片：心肺膈未见异常。血气分析：氧分压.00mmHg、氧饱和度97.80%、酸碱度7.、实际碱剩余-10.40mmol/L、氯离子.00mmol/L、钠离子.00mmol/L、钾离子4.30mmol/L。超敏c反应蛋白5mg/L、常规c反应蛋白37.17mg/L，降钙素原测定0.18ng/ml
初步诊断：1.急性喉炎。2.喉梗阻Ⅲ-Ⅳ度。
诊治经过：入院后在主管医生白文翠急给以常规检查，快速建立静脉通路，并汇报科主任陈凤莲主任医师，当时陈主任检查后指示患儿病情危重，呼吸困难明显，精神极度萎靡，指示积极予头孢曲松钠（罗氏芬）0.9g/d,抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/kg，地塞米松磷酸钠0.5mg/kg，布地奈德混悬液雾化抗炎治疗，予以CPAP辅助通气（PEEP4cmH2O，氧浓度57%），人免疫球蛋白支持治疗后患儿呼吸仍然困难，病情危重。经治疗后患儿呼吸困难明显，随时有呼吸停止危险故急请刘永林主任会诊并制定了相关急救措施，同时告知家长患儿病情危重，我们会尽全力救治，暂时不具备转院条件，转院途中可能出现窒息、呼吸心跳停止的风险。
于年7月10日17:00左右患儿体温正常，声音嘶哑明显，有犬吠样咳嗽，意识转清楚，精神萎靡，呼吸困难，口唇发绀略有缓解，“三凹征”阳性，家属强烈要求转院，未经医生同意擅自联系了外院救护车，将患儿从重症监护室接走。
患儿17:02医院后，在救护车转运过程中，约18:00左右患儿家属电话呼叫我科，诉路途中患者出现明显烦躁，呼吸极度困难，要求转回我科继续治疗。再次入院后患儿病情较前明显加重，持续烦躁，喉鸣及喘鸣明显，吸气性呼吸困难明显，呈昏迷状。查体：测血压95/57mmHg，心率次/分，呼吸38次/分，意识模糊，精神烦躁，面色苍白，四肢冰凉，出冷汗，末梢循环差。瞳孔缩小，对光反射迟钝，约2mm左右，张口呼吸，口唇发绀，唇周青紫，三凹征阳性，双肺呼吸音减低，心音遥远，腹部稍膨隆。急给CPAP无创通气，并随时准备气管切开，予以咪达唑仑1ug/kg/min维持，甲泼尼龙琥珀酸钠余量继续维持，布地奈德2mg雾化等治疗。约半小时后患儿烦躁有所缓解，经皮氧饱和度90%以上，心率次/分左右，呼吸30-40次/分，瞳孔对光反射较前好转，双侧瞳孔等大等圆，约3mm左右。经刘永林主任医师、陈凤莲主任医师、刘娟主治医师、白文翠住院医师、麻醉科王浪主治医师，张爱珍主管护师、刘小娜护师、姜爱霞护师床旁抢救3小时后患儿才较前有所平稳。继续我院8天痊愈出院。随访1月患儿精神正常，进食正常，无并发症。
小儿急性感染性喉炎
小儿急性感染性喉炎是指喉部黏膜的急性弥漫性炎症。以犬样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征，其特点是起病较急，病情进展快。易并发喉梗阻、肺炎、心衰，重者可危及生命。
特点：好发生6个月一3岁小儿，新生儿极少发病。冬春季多发，常继发于上呼吸道感染（急性鼻炎、咽炎），也可继发于某些急性传染病如：流行性感冒、麻疹、百日咳等。易发生喉阻塞，引起呼吸困难。
容易梗阻的原因：小儿喉腔狭小，喉软骨柔软，起到支撑能力差，气道在吸气时容易塌陷。喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富，声门下组织疏松，故易于发生水肿。小儿咳嗽机能较差，气管及喉部分泌物不易排出。小儿对感染的抵抗力及免疫力不及成人。小儿神经系统较不稳定，容易发生喉痉挛。
临床表现：起病急，白天症状轻，夜间加剧，声嘶犬吠样咳嗽，吸气性喉喘鸣，吸气性呼吸困难严重时出现三凹征，如治疗不及时则病儿面色苍白、紫绀、神志不清，最终因呼吸循环衰竭而死亡。全身症状如发热、烦躁不安、乏力等。
喉梗阻分度：
I度喉梗阻：患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊呼吸音清晰，心率正常，三凹征可不明显。
II度喉梗阻：安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，心音无改变，心率较快。
Ⅲ度喉梗阻：除Ⅱ度喉梗阻症状外，患儿因缺氧还出现阵发性烦躁不安，口周和指趾发绀或苍白、双眼圆睁、惊恐万分、头面出汗。听诊两肺呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率明显增快，三凹征明显，血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。
IV度喉梗阻：经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，由烦躁不安转为昏睡或昏迷，由于无力呼吸，表现呼吸浅快，暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱，心律不齐或快或慢。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。贻误诊断可致死亡。
治疗：
一般治疗：
保持呼吸道通畅，轻者进半流质或流质饮食，严重者可暂停饮食。缺氧者吸氧。保证足量液体和营养，注意水电解质平衡，保护心功能，避免发生心力衰竭。
药物治疗：
激素治疗：可雾化布地奈德2-4mg，或肾上腺素4mg可明显减轻喉头水肿。也可口服泼尼松1-2mg/kg.d，重症可静推地塞米松2-5mg，后改为1mg/kg.d静滴，用2-3天，到症状缓解。
控制感染：对起病急，病情进展快，难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素类，头孢菌类、大环内酯类。
对症治疗：患儿出现烦躁不安可选用镇静剂。不能用氯丙嗪则和吗啡。止咳化痰、降温等，注意患者的营养与水、电解质平衡，注意保护心肌功能，避免发生急性心力衰竭。
气管切开：四度喉梗阻立即行气管切开术，三度喉梗阻经治疗无效者也应手术治疗。
预防：
注意气候变化，及时增减衣服，避免感寒受热。在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。生活要有规律，饮食有节，起居有常，避免着凉。在睡眠时，避免吹对流风。保持口腔卫生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱口的习惯。适当多吃梨、生萝卜、话梅等水果、干果，以增强咽喉的保养作用。
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